post_image

 جراحی لاپاروسکوپی در اورولوژی

لاپاراسکوپی یکی از اعمال جراحی رو به توسعه به ویژه در عملیات تشخیصی نازایی می‌باشد. در جراحی با لاپاروسکوپ از طریق سوراخ کردن جدار شکم به وسیله تروکار و لوله ها به ناحیه عمل دسترسی پیدا می شود. روش‌های لاپاروسکوپیک برای اولین بار در سال ۱۹۰۰ مورد استفاده قرار گرفت و برای اعمال تشخیصی ژینکولوژی در سال۱۹۷۰ کاربرد پیدا کرد. امروزه جراحی با لاپاروسکوپ به دلیل کاستن از عوارض بعد از عمل، کمتر بودن درد بعد از عمل، نتیجه بهتر از نظر زیبایی، بازگشت سریع‌تر به زندگی روزمره، هزینة کم تشخیصی و درمانی و کاهش زمان بستری، توسعة روز افزونی دارد و در موارد مختلفی مانند کوله‌سیستکتومی و سایر اعمال بالا و پایین شکم از جمله لاپاروسکوپی ژینکولوژی با اهداف تشخیصی و درمانی به طور گسترده استفاده می‌شود.طبیعتاً با افزایش روزافزون تعداد بیمارانی که تحت لاپاروسکوپی قرار می‌گیرند

 عمل لاپاروسکوپی:

۱:منبع نور

۲:دوربین لاپاراسکوپ وبالانس نور

۳:دستگاه ساکشن و شستشو

۴:منبع هوا،جریان آن و لوله های رابط

۵:وجود منبع ذخیرهCO2در اتاق

۶:سالم بودن سوزن veress

عمل لاپاراسکوپی

قبل از همه چیز بایستی شکم را با بتادین ضدعفونی کرده و آن را با پارچه استریل پوشاند. یک وسیله مخصوص را از طریق واژن داخل رحم ‌قرار می‌دهند. از طریق سوزن نازکی که از زیر ناف وارد شکم شده‌ مقداری گاز دی‌اکسیدکربن یا اکسیدنیترو یا هوا را به داخل شکم وارد می‌کنند. این گاز باعث ایجاد یک فضای کافی در زیر جدار شکم و همچنین بالا راندن روده‌ها به دور از لگن شده و امکان مشاهده راحت‌تر اعضای تناسلی لگن را فراهم می‌آورد.

لاپاراسکوپ را که همانند یک تلسکوپ مینیاتوری به شکل لوله ‌باریکی است از طریق یک برش کوچک زیر ناف وارد شکم می‌کنند. در طی عمل لاپاراسکوپی به منظور مشاهده راحت‌تر و دقیق‌تر وسیله کوچک دیگری را برای جابجایی اعضای داخل لگن از یک محل دیگر وارد شکم می‌کنند. در واقع بعلت آنکه نمی‌توان تمام اعضای موجود در لگن را بدون وسیله مخصوص دوم بطور کامل مشاهده نمود، بدون ایجاد سوراخ دوم لاپاراسکوپی تشخیصی ناقص خواهد بود.

نحوه ی قرار دادن تروکارها

تروکارها لوله هایی هستند که لاپاراسکوپیست می تواند از طریق آنها وسایل و تجهیزات را وارد شکم و نمونه جراحی را از شکم در آورد. همچنین از طریق آنها می توان هوا را وارد پریتئون کرد.

تروکارها شامل یک غلاف خارجی تو خالی و یک ابتراتور تیز داخلی است که به محض ورود، تروکار به شکم مخفی می شود.تروکار ها می توانند یک بار مصرف و یا دائمی باشند.

انواع استاندارد با اقطار mm 20-3 و طول cm 15-5 وجود دارد.

تروکار یک والو دارد تا بتوان وسایل جراحی را بدون خروج هوا داخل بدن کرد یا از بدن خارج کرد

والو های دریچه ای در تروکار های یکبار مصرف وجود دارند لذا هنگام نمونه برداشتن از داخل شکم باید اهرم دریچه را کاملاًبه داخل فشار داد تا دریچه کاملاً باز شود والو های شیپوری یا trumpet valvesدر تروکار های دائمی کاربرد دارند مشکل این نوع دریچه ها ان است که عایق روی وسائل لاپاراسکوپی را خراش میدهند.

اشکال دیگر آنکه قطر دریچه های شکافی شکل slit valves ونشتگیر sealsنوک تیز ابتراتور انواع مختلفی از جمله مخروطی و هرمی دارد تا امکان ورود تروکار به داخل جدار شکم وجود داشته باشد در خصوص انواع مخروطی به نظر میرسد که ترومای بافتی و عروقی کمتری وارد آورد و احتمالاً فتق بعد از عمل در این نوع کمتر است هرچند ورود آن مستلزم انرژی بیشتری است یک حفلظ اطمینان پلاستیکی،نوک تیز اکثر تروکارهای یک بار مصرف را میپوشاند

هنگام عبور ابتراتور از داخل جدار شکم،این حفاظ پلاستیکی عقب می رود اما به محض ورود تروکار به داخل شکم به جلو جهیده و نقش حفاظتی خود را ایفا می کند کارایی پوشش محافظتی بخصوص در مواردی که از سیستم بسته برای ایجاد پنوموپریتوان استفاده میشود مفید است البته در تروکارهای نوع Hasson که در تکنیک باز کاربرد دارد نوک ابتراتور گرد است چون نیازی به باز کردن لایه های بافتی نیست

چند سیستم جدید تروکار وجود دارد Endopic system,وسیله ای پیچ مانند است بدون هیچ گونه تیزی در لبه ها،تروکار با پیچاندن بصورت کنترل شده وارد پریتوان میشوندو لاپاراسکوپ نفوذ ان را از لایه های مختلف کنترل می کند

در پورت one-step نشگیر قابل تنظیمی است که عبور وسایل۱۲ -۴٫۴ میلیمتر را میسر می سازد. همچنین یک پوشش siloxane دارد که عبور آن را تسهسل می کند. یک کلاهک قابل برداشته شدن نیز امکان خروج نمونه جراحی را می دهد.تمام تروکارهای اولیه وبعضی ازانواع ثانویه دریچه های جانبی برای ورود هوا و همچنین یک سوراخ ریز در انتها دارد که مانع تشکیل خلاء شده واز کشیده شدن احشاء به داخل پورت هتگام خروج ان جلوگیری می کند

Reducer امکان کوچک کردن کانال عبور وسایل را میدهد این قسمت در تروکارهای mm 10و بالاتر استفاده میشود واز نشت co2جلوگیری میکند البته در حال حاضر پورتهایی وجود دارد که دریچه های انها امکان عبور وسایل mm12-5 را بدون نیاز به reducer تأمین می کند. تروکار مکانیزم های نگهداری متفاوتی دارند که مانع جابجایی تروکار می شوند: مانن انواع شیاردار، انواع بالون دار یا انواعی که با سوتور به جدار شکم فیکس می شوند.

تعبیه تروکار اولیه

در جراحی های لگنی و در موقعیت سوپاین، سر بیمار کمی پایین قرار می گیرد و فشار co2 داخل شکم در حد mmhg15 تنظیم می شود. البته عده ای برای کشش بیشتر پوست شکم هنگام تعبیه تروکار، فشار داخل شکمی راmmhg 25- 20 افزایش می دهد.

ناحیه نافی برای گذاشتن اولین تروکار انتخاب می شود. این ناحیه چند مزیت دارد:

نازکی جدار شکم

دوری از عروق خونی اصلی

زیبایی بعد از عمل

پس از تعبیه سوزن VERESS و ایجاد پنوموپریتوان، لبه های زخم و بافت زیر جلدی با آلیس نگه داشته شده و تروکار در دست غالب جراح قرار می گیرد.انگشت میانی در طول بدنه ی تروکار قرار گرفته و تروکار با حرکت چرخشی به سمت پایین فشار داده می شود. اگر عمل جراحی در قسمت میانی و یا فوقانی شکم باشد، تروکار به صورت عمود بر ناف عبور داده می شود ولی در جراحی های لگنی تروکار ۷۰ درجه به سمت لگن جهت داده می شود.

شواهد تروکار به داخل فضای پر از هوای داخل پریتوان، D;D یکی شنیده شدن صدای co2 است که از کانال باز کنار تروکانتر خارج می شود و دوم کلیک قابل سمع ناشی از حرکت غلاف روی نوک تیز ابتراتور است. سپس کانال کناری با شیر مخصوص بسته می شود اوبتراتور نیز درآمده و لوله حامل co2 به کانال مخصوص تروکار متصل می شود.

در وضعیت لترال بیمار (مانند نفروکتومی ها) فشار پریتوئن تا ۲۵mmhg افزایش داده می شود. محل ورود همانطوری که قبلاً ذکر شد، دو پهنای انگشت بالا و داخل خاصره ی قدامی فوقانی است لبه های زخم نیز با آلیس گرفته می شود. در این حالت تروکار عمود بر سطح انسزیون پوستی مانند روش قبلی وارد می شود. البته در تکنیک باز هم کانولای Hasson بعنوان تروکار اولیه مورد استفاده قرار می گیرد و نحوه تعبیه آن به همان ترتیب مذکور است.

سپس دوربین استریل لاپاراسکوپی به یک لنز ۰ یا ۳۰ درجه و قطر mm 10 لاپاراسکوپی بالانس می شود. این کار با نگهداشتن لنز لاپاراسکوپی مقابل یک گاز سفید رنگ و فشار دادن دکمه مخصوص انجام می گیردسپس صبر کردن تا موقعی که نشان روی صفحه تلویزیون کامل شدن این مرحله را خبر داد.

کانون دوربین روی گاز سفید رنگ تنظیم می شود سپس نوک اندوسکوپی که از قبل گرم شده ، به درون بتادین یا محلول های تجاری ضد مه گرفتگی فرو برده شده و در نهایت با گاز خشک تمیز می شود.

بعد از مرحله فوق وقتی لاپاراسکوپ از تروکار اولیه وارد حفره شکمی شد لازم است تا یک بررسی سیستماتیک انجام شود.

ابتدا داخل شکم برای رد هر گونه آسیب به احشا هنگام ورود تروکار اولیه رؤیت می گردد. چنانچه بیمار در وضعیت سوپاین باشد نشانه های آناتومیک لگنی زیر به ترتیب بررسی می شوند:

مثانه، اوراکوس، لیگامان نافی داخلی، رینگ اینگوینال داخلی، آپاندیس و بخش های تحتانی کولون وازودفران( در مرد ها) و لیگامان گرد رحم و تخمدان ( در زنان) سپس باید به سمت بالا چرخیده و کبد، کیسه صفرا، طحال، معده، امنتوم و روده کوچک دیده می شود. رؤیت شکم در نیمه لترال به نیمه ی لترال همان سمت ورود تروکار محدود می شود.

تعبیه تروکارهای ثانویه، تعداد، اندازه و موقیت دقیق آنها، تا حد زیادی به انواع جراحی بستگی دارد. محل استقرار آنها باید به نحوی باشد ] اولاً تروکار ها همدیگر را قطع نکنند یا در تماس نزدیک نباشند:(درست مانند دو شمشیر متقاطع) و تانیاً فضای کافی برای آنها موجود باشد.

در مجموع منطقی تر آن است که تروکارها به شکل لوزی و به نحوی که محل عمل در وسط آن احاطه شده باشد، قرار بگیرند. تروکارهای ثانویه با دید مستقیم تعبیه می شوند. برای این منظور لنز ۳۰ درجه مفید است، البته چرخاندن لنز به میزان ۱۸۰ درجه در جهت مخالف ناحیه ی عمل جراحی، چشم انداز وسیعی را از نمای قدامی جدار شکم فراهم می کند.

میزان نور بیرونی کم می شود و نوک لاپارسکوپ محل ورود تروکار را مشخص می کند لذا با تاباندن نور از جدار داخلی شکم هم محل ورود تروکار مشخص گردیده و هم عروق خونی پوست شفاف می شود و بدین ترتیب می توان از آن ها دوری کرد سپس برشی درست به اندازه ورود تروکار روی پوست ایجاد می کنیم هنگام ورود تروکارهای ثانویه نکته مهم این است که مستقیماً به ناحیه ی عمل هدایت شوند تا عمل بعدی آنها بدون فشار باشد.نحوه عبور دادن تروکارهای ثانویه از جدار شکم مانند تروکارهای اولیه است در صورت لزوم می توان لبه های پوست را برای ورود تروکارهای ثانویه با آلیس بالا کشید.

به محض ورود هرگونه پورت ثانویه بتا قطر mm10 یا بیش تر باید لاپاراسکوپ از آن عبور داده شود تا محل پورت اولیه از لحاظ خونریزی و آسیب احشاء مجاور بررسی گردد.

انواع لاپراسکوپی

لاپاراسکوپی با دستhand assisted laparoscopy

در این روش برای ورود دست به داخل شکم از gel port pneumo sleeve hand port استفاده می شود البته امارها نشان میدهد که از نظر مدت بستری ،بازگشت به فعالیتهای عادی ودرد بعد از عمل نفروتومی با کمک دست در مقایسه با نفروتومی لاپاراسکوپی استاندارد تفاوت قابل توجهی وجود ندارد.

مزایای لاپاراسکوپی با کمک دست و یک انسزیون cm 8-7 عبارتنداز:

۱:استفاده از حس لامسه

۲:دستکاری ملایم بافتها بخصوص بافت های شکننده مانند کبد و طحال

۳:ایجاد و گسترش پلانهای بافتی

۴:تعیین سریع عروق خونی با حس انگشت و ایجاد سریع هموستاز با انگشت در صورت ایجاد خونریزی وسیع

لذا بهتر از مزیت هابی جراحی باز و جراحی لاپاراسکوپی هر دو با هم به کاربرد از طرفی دیگر عیب لاپارسکوپی با کمک دست،نیازمند انسزیون بزرگتری است (cm8-7 ) پس حداکثر منافع این روش هنگامی بدست می اید که جراحی ازنظر تکنیکال مشکل باشد،

نظیر نفرکتومی در گزانتوگرانولوماتوز پیلو نفریت،نفرکتومی کلیه پلی کیستیک،و جراحی هایی که خروج کامل ارگان نیاز دارد مانند نفرکتومی پیوند

عوارض جراحی لاپاراسکوپی

۱:صدمه به روده

۲:صدمه ی عروقی

۳:صدمه به مثانه

۴:صدمه به حالب

۵:صدمه به اعصاب

عوارض خارج شدن از شکم:

۱:گیر کردن روده

۲:خونریزی در محل پورت

۳:هیدروسل حاد

۴:اکیموز اسکروتوم وشکم

عوارض بعد عمل

۱:درد

۲:هرنی محل انسزیون

۳:امفیزم زیر جلدی

۴:ترومبوز وریدهای عمقی

۵:عفونت های زخم

جراحی لاپاراسکوپی رتروپریتونئال واکستراپریتونئال

وضعیت بیمار

اعمال جراحی فرعی مثل سیستوسکوپی برای تعبیه استنت(مثل پیلو پلاستی رتروپریتو نئوسکوپی)و جدا کردن کامل حالب دیستال وکاف مثانه (در طی رادیکال نفرویورترکتومی رتروپریتونئوسکوپی)

در وضعیت سوپاین لیتوتومی قبل از شروع لاپاراسکوپی انجام میشود.

رتروپریتونئوسکوپی:

وضعیت بیمار در فلانک کامل استاندارد(لترالدکوبیتوس)است محل دسترسی اناتومیک برای رتروپریتونئوسکوپی،فضای بین پایینه ترین دنده(دنده(۱۲کرست ایلییاک در پایین لبه خارجی عضلات پاراسپاینال در سمت عقب و خارج و انعطاف لترال پریتوئن در سمت جلو و داخل است ابعاد این فضای دسترسی با بالا بردن جایگاه کلیوی تخت و خم کردن تخت افزایش می یابدبرای کاهش عوارض عصبی عضلانی بعد از عمل ما تخت را به حداقل ممکن که متناسب باشد و دسترسی کافی تأمین کند، خم می کنیم. تمام نقاط فشار از جمله سروگردن، مفاصل هیپ، زانوها، مچ پاها به خوبی پوشیده می شوند و یک بالشتک اگزیلاری قرار داده می شود. علاوه بر استفاده از کمربند ایمنی بیمار با یک نوار چسب پهن در ناحیه هیپ و قفسه سینه به تخت ثابت می گردد. استفاده از کاتتر فولی و جوراب پنوماتیک روتین است. جراح و کمک اول (اوپراتور دوربین) در مقابل پشت بیمار قرار می گیرند. کمک دوم در صورت نیاز در مقابل شکم بیمار قرار می گیرد( مقابل جراح اول). پرستار اسکراپ در مقابل پایین تخت جراحی و دو مانیتور در طرفین بیمار قرار می گیرند.

اکستراپریتونئوسکوپی لگنی

بیمار سوپاین در روی تخت قرار می گیرد و ساکروم در محل نقطه شکستن تخت قرار داده می شود. به نحوی که با خم کردن تخت بتوان ناحیه ی بزرگتری بین ناف و سمفزیس پوبیس ایجاد کرد. راه دیگر وضعیت دورسال لیتوتومی تعدیل شده با دور کردن ران ها از هم برای جراحی هایی که نیاز به دسترسی پرینه ال همزمان دارند، استفاده می شوند. دست های بیمار در کنار بیمار قرار می گیرد تا حرکت جراح و کمک جراح را محدود نکنند. یک انحنای ترندلبورگ تخت جابجایی سفالیک لوپ های روده را سبب می شود. دو مانیتور در سمت راست و چپ پایین تخت قرار می گیرد. جراح اصلی در سمت چپ بیمار قرار می گیرد و کمک جراح (اوپراتور دوربین) در سمت راست بیمار قرار می گیرد. پرستار اسکراپ در سمت جراح قرار می گیرد. کمک اضافه در هر سمت که نیاز باشد می تواند قرار بگیرد.

یکی از دیگر روش‌های پیشرفته لاپاراسکوپی  ویدئو لاپاراسکوپی است‌. در این روش یک ویدئو به لاپاراسکوپ متصل شده و آنچه که جراح ‌می‌بیند بر روی صفحه تلویزیون منتقل می‌شود. این روش بسیار خوبی‌ برای ضبط یافته‌ها و نگاهداری آنها می‌باشد. این وسیله بسیار مناسبی ‌برای توجیه و آموزش بیماران است زیرا پزشک می‌تواند بعداً با استفاده ‌از ویدئو چگونگی و مشکل واقعی بیمار را برای وی توضیح دهد. پیشرفتهای اخیر این امکان را برای شرکتهای سازنده فراهم آورده است که تلسکوپهای بسیار نازک را تولید کنند. این تلسکوپها به نازکی یک سوزن هستند و میکرولاپاراسکوپ یا دوربین سوزنی نامیده می شود. این امکان به پزشکان این فرصت را میدهند تا در مطب و بدون بیهوشی انجام دهند . البته کیفیت تصاویر بخوبی تلسکوپهای معمولی نخواهد بود.

منبع : اتاق عمل و دکتر فریدی و دکتر طاهری پناه

دکتر محسن وریانی، متخصص ارولوژی
آدرس: تهران، میدان توحید، ابتدای ستارخان، نبش کوثر یک