post_image

اورژانس اورولوژی در نوزادان

پیچش بیضه به عنوان یک اورژانس اورولوژیک در طب کودکان محسوب می‌شود؛ این بیماری اغلب در گروه سنی نوجوانان و جوانان قبل از بلوغ رخ می‌دهد. پیچش بیضه در دوره‌ی حوالی تولد (Perinatal) خیلی به ندرت رخ می‌دهد؛ از طرف دیگر تشخیص پیچش طناب اسپرماتیک در این دوره بسیار مشکل می‌باشد.

در این مقاله به گزارش یک مورد پیچش بیضه در یک نوزاد پرداخته می‌شود که تنها با دو علامت تورم و قرمزی اسکروتوم تظاهر نموده و هیچ گونه بیقراری نداشته است. در سونوگرافی انجام شده بیضه‌ی چپ بزرگ و ماهیت غیریکنواخت و حاشیه‌ی نامنظم داشته، همچنین هیدروسل دوطرفه با تجمع مایع به صورت حفره حفره در سمت چپ گزارش شده بود. برای بیمار بلافاصله با تشخیص یک اورژانس اسکروتال عمل جراحی اکتشافی صورت گرفت و مشخص گردید که به دنبال پیچش کامل اکسترا واژینال بیضه‌ی چپ گانگرن در آن رخ داده است. برای نوزاد عمل جراحی برداشت بیضه (Orchidectomy) در سمت چپ و تثبیت بیضه سمت مقابل انجام شد.

اگرچه پیچش بیضه در دوره‌ی نوزادی و قبل از آن نادر است ولی یک مورد اورژانس محسوب می‌شود و به مداخله‌ی فوری جراحی نیاز دارد تا بلکه بیضه‌ی سمت مقابل نجات یابد و از اختلالات هورمونی و جنسی ثانویه به آن پیشگیری لازم به عمل آورده شود.

مقدمه:

در دوره‌ی اواخر حاملگی و در اوایل نوزادی بیضه‌ها به داخل اسکروتوم نزول می‌کنند و این در حالی است که گوبرناکولوم به طور کامل به دیواره‌ی اسکروتوم متصل نیست، بنابراین بیضه و گوبرناکولوم قادر خواهند بود که آزادانه در اسکروتوم بچرخند. در دوره‌ی سنی پری‌ناتال بیضه و اپیدیدیم و تونیکا واژینالیس در حول یک محور عمودی قادرند به دور طناب اسپرماتیک بچرخند که به این حالت پیچش اکسترا واژینال بیضه می‌گویند؛ در حالی که در دوران بعد از بلوغ این پیچش اغلب به صورت اینترا واژینال اتفاق می‌افتد.

تظاهر بالینی پیچش بیضه در نوزادان اغلب به صورت یک توده‌ی سفت و بزرگ اسکروتال است که خاصیت عبور نور (Transillumination) ندارد. به طور معمول این توده هیچگونه درد و حساسیت نداشته و موجب ناراحتی و بیقراری نوزاد نمی‌شود. اگرچه جراحی زود هنگام به عنوان یک قانون طلایی محسوب می‌شود ولی اغلب بیضه‌ها در هنگام جراحی به صورت گانگرنه مشاهده می‌شوند.

در این مقاله به توصیف یک مورد پیچش بیضه در یک نوزاد می‌پردازیم که در دوره‌ی پری‌ناتال رخ داده است و سپس جنبه‌های بالینی آن را مورد ارزیابی قرار می‌دهیم.

گزارش مورد:

نوزاد پسر ترم چند ساعت بعد از تولد با شرح حال به صورت یک اسکروتوم متورم و بزرگ در بخش نوزادان بیمارستان کودکان مفید به طور اورژانس بستری می‌گردد. نوزاد با زمان حاملگی ترم و بدون هیچ گونه مشکل در طی بارداری به صورت سزارین متولد شده بود.

در هنگام بستری نوزاد شرایط مطلوب داشت به طوری که ضربان قلب ۱۴۰ ضربه در دقیقه، سرعت تنفس ۲۶ بار در دقیقه، درجه حرارت زیربغل ۳۷ درجه سانتیگراد و وزن ۳/۵ کیلوگرم بود.

تنها یافته‌ی مثبت در معاینه‌ی فیزیکی اسکروتوم متورم و غیرحساس با مختصر تغییر رنگ پوست روی آن همراه عبور نور نسبی بود.

برای نوزاد سونوگرافی داپلر انجام شد که نتیجه‌ی آن هیدروسل دوطرفه و بزرگی بیضه‌ی سمت چپ به همراه تجمع حفره حفره مایع بود.

پس از انجام مشاوره‌ی اورژانس جراحی نوزاد به اتاق عمل اعزام و تحت عمل جراحی اکتشافی (Explorative) قرار گرفت و متاسفانه بیضه‌ی چپ کاملاً گانگرن شده بود. برای نوزاد عمل جراحی ارکیدکتومی سمت چپ به همراه تثبیت بیضه‌ی سمت مقابل انجام شد. از آنجا که بیضه‌ی سمت چپ به طور کامل گانگرنه شده بود این واقعه در طی بارداری رخ داده بوده است و امکان نجات بیضه‌ی آسیب دیده وجود نداشت و از طرفی هنگام برش بیضه‌ی چپ هیچ گونه خونروی رخ نداد که خود موید ایسکمی غیرقابل برگشت بود و بر همین اساس عمل جراحی فوق انجام شد. دو روز پس از جراحی نوزاد با حال عمومی خوب از بیمارستان مرخص شد.

بحث:

پیچش یکطرفه و اکستراواژینال بیضه به دور طناب اسپرماتیک در دوره نوزادی اولین بار توسط Taylor در سال ۱۹۸۷ میلادی شرح ‌داده شد. در سال ۱۹۴۸ میلادی Campbell در آمریکا و در سال ۱۹۵۵ میلادی Longino و Martin در انگلیس موارد مشابهی را گزارش کردند.

از آنجا که موارد تشخیص پیچش بیضه در دنیا رو به افزایش بوده و از طرفی تظاهرات بالینی پیچش بیضه در نوزادان متفاوت از سایر گروه‌های سنی است لذا تشخیص وقوع آن در نوزادان دارای اهمیت ویژه می‌باشد. پیچش بیضه‌ی نوزادان به دو گروه تقسیم می‌شود:

-۱ پره‌ناتال (وقوع آسیب در دوران رحمی)

-۲ پست ناتال (وقوع آسیب در دوره نوزادی)

در بررسی متون پزشکی مشخص شده است که ۷۲/۴% موارد آن از نوع پره‌ناتال و ۲۷/۱% موارد از نوع پست ناتال می‌باشد. تنها در ۰/۱% موارد تشخیص زمان قطعی آسیب مشکل است. اکثر بررسی‌های این گونه نشان می‌دهند که پیچش بیضه در نوزادان اغلب (در ۹۲% موارد) از نوع اکستراواژینال و سوپراواژینال هستند در حالی که در مورد گزارش شده ما پیچش از نوع اینتراواژینال بود.

تشخیص‌های افتراقی عبارتند از: فتق اینگوینال با یا بدون گیر افتادگی، هیدروسل، هماتوسل، اپیدیدیموارکیت، انفارکتوس ایدیوپاتیک بیضه، طحال نابجا و تومورهای خوش خیم و بدخیم بیضه.

پیچش بیضه‌ در دوره‌ی پری‌ناتال برخلاف سنین بعد از آن اغلب حالت مخفی و بدون علامت دارد، به طوری که تنها یک تورم یک طرفه بدون ویژگی عبور نور و بدون درد و حساسیت وجود دارد. در اغلب موارد علائم همراه دیگر نظیر تب و… نیز دیده نمی‌شود.

پیچش بیضه در دوره‌ی پری‌ناتال به نظر نمی‌رسد که هیچ گونه ارتباطی با نارسی (پره مچوریتی)، وزن کم هنگام تولد (LBW)، نوع زایمان (طبیعی یا سزارین) و ترومای پری‌ناتال داشته باشد؛ از طرف دیگر وقوع آسیب در هر دو سمت به طور مساوی رخ می‌دهد.

انجام سونوگرافی داپلر از آن جنبه مهم است که تشخیص را تایید و سبب ارجاع سریعتر برای جراحی می‌شود.

اگرچه پیچش بیضه در نوزادان بسیار نادر است ولیکن باید کلیه متخصصان کودکان و نوزادان، زنان و زایمان و پزشکان اورژانس از علایم بالینی آن آگاه باشند چرا که در صورت وقوع آن بیضه‌ی سمت مقابل در یک ماه اول زندگی خطر بسیار بالایی برای پیچش دارد و ممکن است منجر به ارکیدکتومی مجدد و اختلالات هورمونی شدید گردد؛ لذا توصیه می‌گردد بلافاصله پس از زایمان سیستم تناسلی نوزادان همچون سایر سیستم‌ها به دقت معاینه شود.

منبع : تبیان

دکتر محسن وریانی، متخصص ارولوژی
آدرس: تهران، میدان توحید، ابتدای ستارخان، نبش کوثر یک