post_image

 در بیماران مبتلا به مراحل اولیه بیماری مزمن کلیه، ارزیابی دوره‌ای و مداخله برای کند کردن پیشرفت بیماری کلیه و اجتناب از عوارض آن مناسب هستند.

در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه، کند کردن میزان پیشرفت بیماری منطقی به نظر می‌رسد. داروهای نفروتوکسیک مانندداروهای NSAID، آنتی‌بیوتیک‌های آمینوگلیکوزیدی و مواد حاجب رادیولوژی باید با احتیاط مصرف شوند یا به طور کامل از آنها اجتناب شود. فشارخون سیستمیک باید به طور مرتب پایش شود و با هدف فشارخون کمتر از mmHg 80/130 کنترل گردد. در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه همراه با پروتئینوری، فشارخون پایین‌تر ممکن است لازم باشد. نسبت لحظه‌ای پروتئین به کراتینین ادرار باید به صورت دوره‌ای سنجیده شود و نسبت ۱ یا بیشتر نمایانگر خطر بالاتر پیشرفت بیماری مزمن کلیه است.

مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEIs) و مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین‌ARBs) II) ممکن است پیشرفت بیماری مزمن کلیه را به ویژه در بیماران مبتلا به پروتئینوری کند کنند. علاوه بر کاهش فشارخون سیستمیک، ACEIs و ARBs همچنین فشارخون مویرگی گلومرولی و فیلتراسیون پروتئین را کاهش می‌دهند که ممکن است در نقش مفید آنها در کند کردن پیشرفت دخیل باشد. این داروها همچنین می‌توانند به کاهش تکثیر و فیبروز سلولی به واسطه آنژیوتانسین II‌ کمک کنند. درمان ترکیبی با ACEIs و ARBs ممکن است اثر ضد پروتئینوری بیشتری نسبت به هر یک از دو دارو به تنهایی داشته باشد اما بیماران باید به دقت از نظر سطح کراتینین و پتاسیم سرم مورد پایش قرار گیرند. بیماران مبتلا به بیماری مزمن پیشرونده کلیه در معرض خطر استئودیستروفی کلیوی هستند. سطح فسفر، کلسیم و هورمون پاراتیرویید را باید در بیماران مبتلا به مرحله ۳ و ۴ بیماری مزمن کلیه به دقت پایش کرد. اختلال در این پارامترها ممکن است نشان‌دهنده نیاز به محدودیت فسفر غذایی، تجویز داروهای خوراکی متصل شونده به فسفات و یا تجویز ویتامین D باشد.

بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه همچنین در معرض افزایش خطر عوارض قلبی-عروقی از جمله انفارکتوس میوکارد هستند. آسپیرین (مثلا ۸۱ میلی‌گرم روزانه) و راهبردهای شدید کاهش لیپیدها از جمله ۳ـ‌هیدروکسی‌ـ‌۳ـ متیل گلوتاریل (HMG) کوآنزیم A‌ ردوکتاز یا استاتین‌ها باید با هدف کاهش سطح LDL-C به mg/dL 100 یا کمتر به کار گرفته شوند. در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه و بیماری اثبات شده شریان‌های کرونری، برخی پزشکان هدف سطح LDL را mg/dL 70 یا کمتر توصیه می‌کنند. به تازگی، ‌مطالعات مختلفی توصیه کرده‌اند که استاتین‌ها ممکن است فواید بیشتری در زمینه کاهش پروتئینوری داشته باشند. مطالعات بیشتری لازم هستند تا مشخص شود که آیا کنترل سخت‌تر سطح LDL موجب کاهش حوادث قلبی‌ـ‌عروقی یا کند کردن پیشرفت به سوی بیماری مرحله پایانی کلیه می‌شود یا خیر.

ارجاع زودهنگام به نفرولوژیست را در صورتی باید مدنظر قرار داد که بیماری مزمن کلیه پیشرفت کند یا بیمار دچار عوارض کنترل نشده از جمله پروتئینوری در محدوده نفروتیک، فشارخون کنترل نشده، هیپرپاراتیروییدی ثانویه کنترل نشده یا سدیمان ادراری فعال شود. مشاوره و یا درمان همزمان با یک گروه مراقبت‌های بیماری کلیوی برای بیمارانی قابل توصیه است که دچار مرحله ۳ بیماری مزمن کلیه هستند (mL/min ،GFR 59-30 به ازای ۷۳/۱ متر مربع سطح بدن). تمام بیماران دارای GFR کمتر از mL/min‌۳۰ (مراحل ۴ و ۵) را باید به یک نفرولوژیست ارجاع داد.

۵- ACEI یا ARB را نباید تنها به این دلیل که افزایش مختصری در سطح کراتینین یا پتاسیم ایجاد شده است.

 دو داروی مهم در درمان بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه ACEIs و ARBs هستند. در درمان بیماری‌های پروتئینوریک کلیه، ACEIs یا ARBs نه تنها برای کنترل مطلوب فشارخون استفاده می‌شوند (راهکار JNC VII) بلکه در بیماران مبتلا به پروتئینوری نیز افزایش دوز داده می‌شوند. این داروها همچنین داروی انتخابی برای جلوگیری از پیشرفت بیماری پروتیئنوریک مزمن کلیه هستند. بیمارانی که شروع به مصرف ACEIs یا ARBs یا افزایش دوز آنها می‌نمایند ممکن است دچار افزایش سطح کراتینین سرم شوند. هر چند که افزایش به میزان ۳۰-۲۰ قابل‌قبول است، تایید اینکه سطح کراتینین در سطحی بالاتر تثبیت می‌شود و افزایش آن تداوم پیدا نمی‌کند اهمیت دارد. همچنین افزایش سطح پتاسیم سرم گاهی اوقات در بیمارانی ملاحظه می‌شود که ACEIs‌ یا ARBs مصرف می‌کنند. سطح پتاسیم سرم تا mEq/L 5/5 تا زمانی که پایدار باشد و تا زمانی که بیمار از نیاز به محدود کردن پتاسیم غذایی آگاه است و در معرض داروهای دیگری مانند اسپیرونولاکتون که ممکن است هیپرکالمی را تشدید کنند قرار ندارد، قابل قبول است. پیگیری سطح کراتینین و پتاسیم سرم باید طی ۱ هفته انجام شود. در بیماران دچار افزایش سطح کراتینین به میزان بیش از ۳۰-۲۰ یا در کسانی که دچار هیپرکالمی غیرقابل کنترل هستند، ACEIs یا ARBs را باید قطع کرد یا دوز آن را کاهش داد. پایش مداوم ضروری است. علاوه بر این، دیورتیک‌هایی که باوجود کاهش GFR عمل می‌کنند مانند فوروزماید یا متولازون، دارویی سودمند در درمان فشارخون و هیپرکالمی در بیماری مزمن کلیه هستند. با این حال، یادآوری این نکته اهمیت دارد که کاهش حجم ممکن است بیمار را نسبت به افزایش سطح کراتینین سرم در اثر مصرف ACEIs یا ARBs مستعدتر کند.

منبع : neurologists

دکتر محسن وریانی، متخصص ارولوژی
آدرس: تهران، میدان توحید، ابتدای ستارخان، نبش کوثر یک