بیولوژی تکاملی کنترل ادرار

در دوره شیرخواری ادرار کردن بعنوان یک رفلکس طناب نخاعی بطور خود بخود اتفاق می افتد. هنگامیکه مقدار ادرار افزایش می یابد، مثانه شده و به مقدار لازم راه آوردن قوس رفلکسی را تحریک می نماید و دتروسور منقبض می شود.

حتی در این بچه های کوچک، عضلات مخطط پری اورترال ( Periurethral ) که در تشکیل اسفنگتر ارادی (external ) شرکت دارند بطور کامل در رفلکس ادرار کردن دخیل هستند بطوریکه هنگامیکه مثانه پر می شود اسفنگتر ادراری را برای جلوگیری از بی اختیاری ادراری بطور پیشرونده ای منقبض می نماید. در موقع ادرار کردن اسفنگتر عضله مخطط بطور رفلکسی شل شده و اجازه تخلیه ادرار با فشار پائین را می دهد.

شیرخواران کوچک تقریبا ۶۰% روز را در حال خواب هستند و تقریبا ۴۰% ادرار کردن آنها در طول خواب صورت می گیرد. (۶)
در سال اول زندگی، دفعات ادرار کردن در کودکان ثابت و حدودا ۲۰ بار در روز است و در طی سه سال اول زندگی به ۱۱ بار در روز کاهش یافته در حالیکه متوسط حجم ادراری تقریبا ۴ برابر افزایش می یابد.

این کاهش پیشرونده در پاسخ دهی مثانه تصور می شود ناشی از مهار ناخودآگاه رفلکس ادرار کودکان باشد. (۶)
بنظر می رسد که این تغییرات در حجم ادرار و تکرر در ادرار کردنها، ناشی از تغییرات در حجم مایع دریافتی و تغییرات اندازه مثانه شیرخوار می باشد. حجم روزانه ادرار ارتباط خیلی نزدیکی با میزان مایعات دریافتی دارد.

متشابها، موقعی که حجم ادرار متوسط برحسب وزن بدن مقایسه می شود، مقدار ادرار خیلی کم با سن تغییر می کند. با این وجود حجم ادرار تولید شده برحسب واحد وزن بدن در روز کاهش یافته و ظرفیت مثانه در طی این دوره افزایش می یابد. بنابراین تصور می شود که کاهش در دفعات ادرارکردن که در طی سه سال اول زندگی حاصل می شود ناشی از افزایش نسبی رشد مثانه می باشد که در مقایسه بیشتر از افزایش میزان حجم ادرار تولید شده می باشد. (۶)

هنگامیکه کودک رشد می کند، موفقیت در آموزش توالت کردن و تکامل کنترل ادراری به سبک بالغین بستگی به حداقل نتیجه سه واقعه جداگانه دارد که در تکامل شکل مثانه و عملکرد اسفنگتر و مثانه نقش دارد.

اول، ظرفیت مثانه بایستی افزایش یابد تا به مثانه بعنوان یک مخزن کافی جهت ذخیره ادرار اطلاق شود. ظرفیت مثانه نوزادان تقریبا ۲-۱ اونس می باشد. هر ساله تا نزدیک ۱۲ سالگی مثانه یک اونس به ظرفیتش اضافه می شود بنابراین ظرفیت مثانه در اطفال می تواند با استفاده از فرمول زیر بدست آید.
ظرفیت cc = 30 * ( 2+ سن) و یا ۲ + سن ( سال ) = ظرفیت مثانه به اونس (۷)

دوم، کنترل ارادی اسفتگتر مخطط پری یورترال بایستی صورت گیرد تا شروع به تصمیم به ادرار کردن و ختم ادرار را به شخص اجازه دهد که این عمل تا سه سالگی حاصل می شود.

سوم، کنترل مستقیم ارادی روی رفلکس نخاعی ادرار کردن بایستی به منظور شروع و یا مهار ارادی انقباض رتروسور مثانه در کودک ایجاد شود که این آخرین مرحله در تکامل کنترل ادراری پیچیده تر از بقیه می باشد. (۶) ولی آنچه که انجام می شود، توانائی ادرار کردن یا مهار ادرار کردن بطور ارادی در هر مرحله ای از پر بودن مثانه،کودک را از دیگر پستانداران ( بجز سگ ) جدا می سازد. اگرچه ازنظر فیزیولوژی کنترل ارادی روی عضله صاف مثانه گاهی اوقات گیج کننده می باشد مواردی از آن بخوبی ثابت شده است. (۸)

سرانجام تا سن ۴ سالگی اکثر کودکان یک الگوی ادرار کردن به سبک بالغین را کسب خواهند کرد و شب و روز دارای اختیار ادراری هستند. این الگوی بالغین با نبودن انقباضات مهار نشده مثانه ( انقباضات مثانه در طی شیرخواری ) مشخص می شود.
مطالعات اورودینامیک ثابت کرده است که حتی در موقع پر بودن مثانه و میل قوی به ادرار کردن ما موقعی که بطور ارادی شروع به ادرار کردن نکنید انقباض رتروسور مثانه بوجود نخواهد آمد. (۹)

در طی پر شدن مثانه عضلات مخطط اسفنگتر ادراری بطور رفلکسی فعال خواهد شد. و این فعالیت در موقع پر شدن مثانه در ماکزیمم خود خاهد بود. این رفلکس دفاعی از بی اختیاری ادراری جلوگیری می کند. با این وجود موقعی که انقباض رتروسور مثانه بطور ارادی شروع می شود شل شدن رفلکسی خودبخودی اسفتگتر مخطط، تخلیه مثانه با فشار پائین را موجب خواهد شد.

تکامل نهایی کنترل مثانه بیشتر به اندازه مثانه بعنوان یک مخزن و تعدیل رفلکس نخاعی بستگی دارد همچنین نیاز به کاهش حجم ادرار ترشح شده توسط کلیه ها در طی شب می باشد که در نتیجه اکتساب یک ریتم شبانه روزی ( Cirea diam RhdthM ) در ترشح هورمونهای هیپوفیزی بدست خواهد آمد. که ای« عمل معمولا در سن ۳ تا ۴ سالگی اتفاق می افتد ( ۱۰ و ۱۱ و۱۲ ).

آقای Norquard و همکاران ثابت کردند که بیماران ائورتیک سطح ثابتی از ADH در طول شب و روز دارند در حالیکه در افراد کنترل نرمال یک افزایش در ترشح ADH در طول شب دارند. این سطح پائین ADH در طی شب در بیماران ائورتیک منجر به اسمولالیته پائین ادراری و افزایش برون ده ادراری بالای شبانه بخودی خود در همه افراد منجر به شب ادراری نمی شود و در نتیجه، درمان با داروی آنتی دیورتیک DDAVP بطور متوسط در درمان و بهبودی انورزی مؤثر است.

بهرحال این مسئله پیشنهاد می کند که تأخیر در تکامل همه اجزائیکه در کنترل تأثیر می گذارند نهایتا در تولید شب ادراری و خیس کردن بستر مهم هستند. بدست آوردن تکامل کنترل ادراری در طی توالی تیپیک تکامل کنترل روده به صورت زیر حاصل می شود :

۱- ابتدا تکامل کنترل عمل روده در شب ؛
۲- کنترل عمل روده در روز ؛
۳- کنترل عمل مثانه در روز ؛
۴- نهایتا بعد از چند ماه یا بیشتر کنترل مثانه در شب.

منبع: پزشک آن لاین

دکتر محسن وریانی، متخصص ارولوژی
آدرس: تهران، میدان توحید، ابتدای ستارخان، نبش کوثر یک