تنگی حالب

تنگی حالب

انسداد حالب به لگنچه کلیه

انسداد محل اتصال حالب به لگنچه (Uretropelvic junction obstruction: انسداد محل اتصال حالب به لگنچه ) زمانی اطلاق می‌شود که انتقال ادرار از لگنچه‌ی کلیه به داخل حالب با اشکال و انسداد مواجه شده باشد.
انسداد محل اتصال حالب به لگنچه    یکی از ناهنجاری‌های شایع حالب است که در جنس مذکر بیشتر از جنس مونث دیده می‌شود و در ۱۵-۱۰% موارد می‌تواند دوطرفه باشد.
علت دقیق این ناهنجاری مشخص نیست. انسداد واقعی به‌ندرت رخ می‌دهد اما اغلب حالب پروگزیمال هیپوپلاستیک با دیواره‌ی نازک مشاهده می‌شود.

علائم و تشخیص انسداد حالب به لگنچه کلیه

علایم بالینی انسداد محل اتصال حالب به لگنچه بستگی به سن بیمار در زمان تشخیص انسداد محل اتصال حالب به لگنچه دارد. پیشرفت‌های اخیر در سونوگرافی پره‌ناتال منجر به تشخیص داخل رحمی بسیاری از موارد این بیماری شده است. پس از تولد، درد و استفراغ شایع‌ترین علایم هستند. با وجود این، هماچوری و عفونت ادراری نیز ممکن است دیده شود. به‌ندرت بعضی بیماران با عوارضی از جمله سنگ، تروما به کلیه‌ی بزرگ‌شده، هیپرتانسیون یا توده‌ی شکمی مراجعه می‌کنند. در بزرگسالان انسداد محل اتصال حالب به لگنچه  اغلب علامت‌دار و ثانویه است و تمایل به پیشرفت دارد.
تشخیص این بیماری در زمان جنینی بر اساس سونوگرافی است و پس از تولد می‌توان با انجام IVP و دیورتیک رنوگرام تشخیص را قطعی کرد.
تصاویر ۱ و ۲ هیدرونفروز شدید (massive) ناشی از انسداد محل اتصال حالب به لگنچه  را نشان می‌دهد.

درمان انسداد حالب به لگنچه کلیه

اصلاح جراحی انسداد محل اتصال حالب به لگنچه  برای حفظ عملکرد کلیه‌ی مبتلا لازم و ضروری است. کارآیی و میزان بالای موفقیت درازمدت پیلوپلاستی به‌عنوان درمان جراحی انسداد محل اتصال حالب به لگنچه  در بیماران اثبات شده است.

برای درمان انسداد محل اتصال حالب به لگنچه  سه روش وجود دارد:

الف) اندوپیلوتومی که خود به دو روش انجام می‌شود: ۱- آنته‌گرید یا پرکوتانه با انسزیون UPJ تحت کنترل نفروسکوپی، ۲- رتروگرید با انسزیون UPJ تحت کنترل فلوروسکوپی یا یورتروسکوپی

ب) جراحی باز

پ) جراحی به‌روش لاپاروسکوپی.

 لاپاروسکوپی

تا کنون پیلوپلاستی باز استاندارد طلایی در درمان انسداد محل اتصال حالب به لگنچه  محسوب می‌شد، اما امروزه در دنیا روش‌های لاپاروسکوپی به‌طور وسیع مورد استفاده قرار می‌گیرد. پیشرفت‌های اخیر در وسایل و تکنیک‌های لاپاروسکوپی سبب شده است روش‌های اندویورولوژی به‌عنوان درمان جایگزین قابل اعتماد به‌جای جراحی باز برای درمان انسداد محل اتصال حالب به لگنچه  مطرح شود. به‌طوری که مطالعات اخیر نشان داده است نتایج پیلوپلاستی لاپاروسکوپی معادل و یا حتی بهتر از جراحی باز است.
در مقایسه با روش جراحی باز، مدت زمان بستری و مدت نقاهت در پیلوپلاستی لاپاروسکوپی کمتر است.
پیلوپلاستی لاپاروسکوپی به دو روش ترانس‌پریتونئال و رتروپریتونئال انجام می‌شود. به‌دلیل آسان‌تر بودن روش ترانس‌پریتونئال، اغلب جراحان این روش را ترجیح می‌دهند. پیلوپلاستی لاپاروسکوپی به‌دلیل این‌که یک عمل ترمیمی است، جزو پیچیده‌ترین و مشکل‌ترین اعمال جراحی لاپاروسکوپی محسوب می‌شود.

علت جراحی لاپاروسکوپی

الف) long segment of obstruction

ب) وجود یک یا تعداد بیشتری سنگ که در زمان جراحی لاپاروسکوپی به‌آسانی قابل دسترسی نباشد.

پیلوپلاستی لاپاروسکوپی به‌روش ترانس پریتونئال

پس از بیهوشی عمومی‌، سیستوسکوپی و پیلوگرافی رتروگرید برای اثبات تشخیص و تعیین آناتومی دقیق انجام می‌شود. سپس استنت داخل حالبی و کاتتر فولی گذاشته می‌شود.
ابتدا باید پنوموپریتوئن ایجاد شود. ایجاد پنوموپریتوئن برای رویت بهتر داخل شکم و انجام اقدامات درمانی ضروری است. برای ایجاد پنوموپریتوئن می‌توان از سیستم بسته (Verres needle) یا سیستم باز (تکنیک Hasson) استفاده کرد.
پس از این‌که وارد پریتوئن شدیم، باید گاز ‌داخل پریتوئن تزریق کنیم. به‌طور شایع‌تر امروزه از گاز CO2 برای ایجاد پنوموپریتوئن استفاده می‌کنند زیرا این گاز منفجر نمی‌شود و در خون نیز بسیار محلول است.
بیمار در موقعیت ۴۵ درجه Lateral decubitus قرار می‌گیرد و سه پورت لاپاروسکوپی ایجاد می‌شود.
به‌طور معمول محل ورود اولیه‌ی ما به داخل شکم در ناحیه‌ی ناف یا اطراف ناف است. این محل جایگاهی است که در آن سوراخ mm 10 ایجاد می‌کنیم و پس از فرستادن یک کانولا به‌داخل شکم، لاپاروسکوپ را از آن طریق وارد شکم می‌کنیم. بلافاصله پس از وارد کردن لاپاروسکوپ به‌داخل شکم، جراح باید محل ورود و اطراف آن را به‌دقت از نظر ترومای احتمالی بررسی کند و پس از بررسی احشای داخل شکم، اقدام تشخیصی و درمانی خود را شروع کند. در این زمان پزشک معمولاً محل‌های دیگری را که برای جراحی نیاز دارد، مشخص می‌سازد و پورت mm 5 ایجاد می‌کند. گاهی برای انجام اقدامات درمانی، پزشک نیاز دارد یک پورت mm 10 دیگر ایجاد کند.
پس از آن پروگزیمال حالب قطع (Dissect) می‌شود تا لگنچه‌ی کلیه مشخص گردد. سپس حالب و لگنچه در سطح UPJ آزاد می‌شوند و چنان‌چه عروق فرعی بیشتری وجود داشته باشد که عامل انسداد باشد، آن را نیز آزاد می‌کنیم.
روش‌های جراحی متفاوتی در لاپاروسکوپی برای ترمیم محل تنگی وجود دارد. در بسیاری از این روش‌ها نیاز به قطع کامل حالب در محل تنگی یا لگنچه نیست و با استفاده از فلاپ (Flap) می‌توان محل تنگی را ترمیم کرد که یکی از این تکنیک‌ها پیلوپلاستی Y-V است. البته قطع کامل محل تنگی و برداشتن کامل سگمان معیوب و آناستوموز مجدد آن به لگنچه، که به‌عنوان Dismembered pyeloplasty شناخته می‌شود، روش انتخابی در پیلوپلاستی لاپاروسکوپی است.

شرح یک عمل

ما چند بیمار را تحت عمل پیلوپلاستی لاپاروسکوپی ترانس پریتونئال قرار دادیم. برای کاهش زمان عمل، ما برای بیماران‌مان پیش از شروع لاپاروسکوپی کاتتر Double J گذاشتیم.

در این‌جا به شرح یکی از این موارد می‌پردازیم:

بیمار دختر ۱۴ ساله‌ای بود که به‌دلیل درد فلانک چپ، که از ۳ سال پیش شروع شده بود، به ما مراجعه کرد. برای بیمار سونوگرافی درخواست شد که هیدرونفروز شدید کلیه‌ی چپ رویت گردید. در کلیشه‌های IVP بیمار تاخیر ترشح و هیدرونفروز شدید با اتساع واضح کالیس‌ها و لگنچه و نمای تیپیک انسداد محل اتصال حالب به لگنچه  در طرف چپ مشاهده شد. دیورتیک رنوگرام (DTPA Scan) انسداد مشخص محل اتصال حالب به لگنچه‌ی طرف چپ (انسداد محل اتصال حالب به لگنچه ) را نشان داد.

 اولین جراحی لاپاراسکوپی رایمپلانت حالب(پیوند حالب به مثانه ) در مازندران

عمل جراحی لاپاراسکوپی، تکنیکی جدید در جراحی با حداقل تهاجم (minimally invasive) می باشد که تنها برشهایی با طول حدوداً ۰٫۵ تا ۱سانتی متر بر روی شکم بیمار ایجاد می گردد. ابزار جراحی لاپاراسکوپی از طریق برشهای مذکور وارد شکم بیمار شده و جراح با استفاده از لنز و دوربین تصویر درون شکم بیمار را در مانیتور مشاهده می نماید و با حداقل آسیب رسانی، عمل لازم را به انجام می رساند.

این عمل یکی از عملهای جراحی نادر است که در استان مازندران برای اولین بار با روش لاپاراسکوپی با موفقیت انجام و بیمار با حال عمومی خوب از بیمارستان مرخص شد

مزایای این عمل جراحی را در مقایسه با عمل جراحی باز ، بسیار حایز اهمیت است. کاهش درد ، کاهش زمان بهبودی ، کاهش چسبندگی ، کاهش هزینه ( زیرا بیمار زمان کمتری احتیاج به مراقبتهای ویژه و بستری شدن در بیمارستان دارد) ، کاهش خونریزی ، کاهش عفونت و زیبایی پوست از مزایای روش لاپاراسکوپی است بیماران فوق می توانند سریع به زندگی روزمره برگردند وبه کار های روزانه خود بپردازند .

اعمال جراحی بسیاری از جمله رادیکال نفرکتومی(برداشتن کلیه سرطانی) نفرکتومی ساده (برداشتن کلیه خاموش) پیلوپلاستی (اصلاح تنگی محل اتصال لگنچه به حالب) سنگهای بزرگ کلیه و حالب پارشیل نفرکتومی (برداشتن بخشی از کلیه)برداشتن کیست کلیه ،عمل جراحی واریکوسل و سنگهای حالب و سنگ کلیه و اعمال جراحی نظیر ادرنالکتومی (برداشتن غده فوق کلیه ) برداشتن غده های لنفاوی خلف صفاق ((RPLNDدر تومورهای بیضه و…

اندویورولوژی یا جراحی بسته کلیه یک روش در جراحی با حداقل تهاجم که بصورت اولیه برای درمان سنگ استفاده صورت می گیرد ولی برای درمان بیماریهای کلیه و مجاری ادراری مثل تنگیها و اختلالات دیگری که باعث انسداد جریان ادراری میشود نیز استفاده می گردد.

در اندویورولوژی بر عکس عمل جراحی باز از سوراخهای بسیار کوچک وسایل جراحی به داخل کلیه و مثانه و حالب فرستاده می شود .

یکی از اعمال جراحی بسیار شایع در اندویورولوژی پرکوتانئوس نفرولیتوتومی می باشد که برای درمان سنگهای بزرگتر از ۲ سانتیمتر و سنگهای شاخ گوزنی و سنگهای مقاوم به سنگ شکنی برون اندامی استفاده می گردد و میزان برش پوست در این روش حدود ۱ سانتیمتر میباشد.

منابع : rashtgpa و laparoscopy

دکتر محسن وریانی، متخصص ارولوژی
آدرس: تهران، میدان توحید، ابتدای ستارخان، نبش کوثر یک