اعمال جراحی جهت درمان بی اختیاری ادرار در زنان

اعمال جراحی جهت درمان بی اختیاری ادرار در زنان

جراحی و درمان بی اختیاری ادراری

ایجاد روشهای ترمیم بکمک جراحی

قبل از سال ۱۹۹۶ ، روش انجام عمل جراحی برای درمان بی اختیاری استرسی ادرار بیشتر از نوع تکنیک و پیش اگهی جراحی بستگی به این داشت که چه نوع متخصصی جراحی را انجام می دهد . متخصصین زنان بیشتر ترمیم دیواره قدامی واژن و یورتروپکسی های رتروپوبیک ( MMK و برچ ) را انجام میدادند و ارولوژیست ها معمولا روشهای آویزان نمودن با سوزن ( Stamey,Raz,Pereyra) و اسلینگ بروش جراحی باز را انتخاب می نمودند.

ترمیم قدامی

ترمیم قدامی ( پلیکاسیون Kelly ) از راه واژینال و همراه با سایر اعمال جراحی و معمولا همراه با هیسترکتومی واژینال و ترمیم خلفی انجام می گیرد . این اعمال جراحی بندرت با سیستوسکوپی قابل انجام هستند و بسیاری از متخصصین زنان نیز اجازه ندارند که از سیستوسکوپ استفاده نمایند. پایه و اساس آناتومیک ترمیم قدامی پلیکاسیون بافت همبند زیر مثانه و یورترا ( درست در سمت قدام اپیتلیوم واژن) می باشد . اپیتلیوم واژن که در سمت لترال محل پلیسه زدن قرار میگیرد بریده شده و با نخ قابل جذب بصورت مداوم یا جدا جدا سوچور می شود به این ترتیب بافت در خط وسط دیواره قدامی واژن جمع شده ومیزان کشش زیر گردن مثانه و یورترا افزایش می یابد و احتمالا فشار بسته شدن یورترا بیشتر و بی اختیاری استرسی ادرار کاهش پیدا می کند . دو مشکل در این روش یکی میزان موفقیت جراحی در دراز مدت و دیگری تغییر آناتومیک وضعیت واژن می باشد .

میزان درمان ابجکتیو در بیش از دو سال پیگیری از ۵۴% تا ۷۹% متغییر بوده است . و در بعضی مطالعات میزان شکست تا ۸۰% نیز گزارش شده است . از انجائیکه دیواره قدامی واژن در خط وسط جمع می شود فاشیای پوبوسرویکال نیز در محل اتصال خود به فاشیای آرکوس تاندینوس تحت کشش قرار میگیرد . کنده شدن بافت از آرکوس تاندینوس موجب بروز نقص شایعی در دیواره قدامی واژن میشود که سیستوسل جانبی نامیده می شود . احتمالا وجود همزمان سیستوسل و بی اختیاری استرسی ادرار یک کوانسیدانس نمی باشد زیرا یورترا و گردن مثانه ساپورت خود را از دست می دهند . ترمیم قدامی موجب ترمیم سیستوسل سانترال می شود ولی استفاده از آن برای درمان بی اختیاری ادراری توسط نتایج بدست آمده تائید نمیگردد.

عمل اسلینگ بروش کمتر تهاجمی

ابداع روش  MISدر ابتدا با انتقادات بسیار زیادی مواجه بود. میزان موفقیت دراز مدت مشخص نبود. قرار دادن اسلینگ در مید یورترا بجای گردن مثانه ایده جدیدی بود . با توجه به بروز اروزیون های یورترا با مش پرولن در انتخاب ماده مورد استفاده نیز اختلاف نظر وجود داشت. “سیاست های پزشکی ” نیز موجب میگردید که بر شک و تردید در موردMIS دامن زده شود.ارولوژیست ها جراحیهای اسلینگ را انجام می دادنددرحالیکه روشهای MIS توسط ژنیکولوژیست ها ابداع شده بود و به متخصصین زنان آموزش داده می شد . مانع دیگری نیز که در استفاده از این روش توسط متخصصین زنان محدودیت ایجاد می نمود نیاز مطلق به استفاده از سیستوسکوپی برای انجام این جراحی بود .

Westby و سایر مولفین  با توج به پروفایل فشار یورترا نتیجه گرفتند که قسمت میانی یورترا بیشترین میزان فشار را در حالت استراحت دارا می باشد و بنظر می آمد افزایش دادن فشار در محلی که از ابتدا نیز بیشترین فشار اینترینسیک را دارد آسانتر باشد.

از نظر آناتومیک نیز ساپورت قسمت مید یورترا ، با میزان کمتری از بهم خورگی آناتومیک و احتمال تا خوردگی حالب نسبت به گردن مثانه همراه می باشد . با استفاده از اصول جراحی بدون ایجاد کشش (tension_ free ) اسلینگ در زیر یورترا جاگذاری شده و بطور موقت ماده ای نیز در حد فاصل یورترا و اسلینگ قرار داده می شد . سپس اسلینگ در مسیر مورد نظر بدون زدن گره یا سوچور هدایت می شد . این روش در اصل اساس جراحی بدون کشش را تشکیل می دهد .از زمانی که اولین مورد “TVT ” توسط Ulmsten توصیف گردید.چندین وسیله مشابه نیز به بازار آمده است اولین نسل MIS بر اساس جایگذاری رتروپوبیک طراحی شده بودند و تفاوت انها بیشتر در نوع انحنا و ماده اولیه مش مورد استفاده بود و اینکه آیا اسلینگ با بالاکشیدن مش از طریق انسیزیون شکم جاگذاری می شود یا از پایین به بالا و به سمت شکم هدایت می گردد تفاوت داشتند . درنسل دوم MIS بجای روش رترو پوبیک از روش ترانس ابتوراتور استفاده شد .

این بار نیز دوباره انواع مختلف وسایل با همان روش و تفاوت د ر نوع مواد و مسیر جاگذاری آنها تولید گردید.نسل سوم MIS قابل تطابق هستند. بدین ترتیب در حین جراحی یا در هر زمانی بعد از جراحی می توان اسلینگ را شل یا سفت نمود . تمامی هر سه نوع این اسلینگها در پاراگرافهای بعدی به تفضیل مورد بحث و بررسی قرار گرفته اند .

نوار واژینال بدون کشش(Tension- free vaginal tape)

در سال ۱۹۹۸ ، Ulmsten “مطالعه چند مرکزی در مورد استفده از نوارهای واژینال بدون کشش (TVT) جهت درمان بی اختیاری استرسی ادرار را ارائه نمود.” Ulmsten توجه نموده بود” آزمایشات بسیاری نشان داده اند که قرار دادن یک اسلینگ در زیر قسمت میانی یورترا بدون وارد نمودن کشش بهترین راه برای ایجاد تاخوردگی دینامیک ارگان و لذا بستن یورترا در مواقع استرس می باشد” . به این ترتیب این وسیله توسط دکتر اولمستن به شرکت جانسون و جانسون فروخته شده و تحت نام TVT وارد بازار شد .

بررسی های قبل از جراحی

“هیچ بیماری نباید تحت جراحی بی اختیاری استرسی ادرار قرار گیرد مگر اینکه بی اختیاری با چشم مشاهده شود “. بدون مشاده دقیق ممکن است این ریسک وجود داشته باشد که شما بیمار مبتلا به بی اختیاری فوریتی ادراری را تحت عمل جراحی قرار دهید. اگر بیمار مبتلا به بی اختیاری استرسی ادرار نباشد علائم بی اختیاری فوریتی ادرار(urge incontinence) ممکن است در اثر انسداد نسبی یورترا تشدید گردد. اگرچه انجام آزمایش یورودینامیک بر بالین بیمار با استفاده از یک کاتتر و یک سرنگ روشی قابل اعتماد می باشد ولی بهتر است برای تعیین میزان کشش مورد نیاز در جراحی اسلینگ آزمایشات کامل صورت گیرد . در بیمارانی که نقطه نشت بسیار پایینی دارند احتمالا اسلینگ با بافتهای ساب یورترال را تحت فشار قرار دهد ولی در بیمارانی که نقطه نشت بالایی دارند میتوان اسلینگ را شل تر جاگذاری نمود . اسلینگ زمانی بخوبی عمل می نماید که ساپورت خوبی در قسمت دیواره قدامی واژن وجو داشته باشد و در صورت وجود سیستوسل بزرگ جراح باید در نظر داشته باشد که مبادا دیواره قدامی واژن بر روی اسلینگ پیچ خورده و منجر به تا خوردگی یورترا و بروز انسداد گردد . در اینگون موارد بیمار ممکن است کاندید خوبی برای انجام جراحی اسلینگ بتنهایی نباشد و در کنار آن باید عمل باز سازی لگن وسیعی نیز صورت پذیرد .

اگرچه اعمال جراحی اسلینگ بصورت سرپایی انجام میگیرند ولی در عین حال نیاز به بیهوشی و ریسک های مربوط به آن وجود دارد . این اعمال جراحی باید با دقت و توجه زیاد به سوابق طبی قبلی بیمار و داروهای بی اختیاری مصرفی صورت گیرد . برنامه ریزی مناسب به انجام مطمئن تر و موثرتر عمل جراحی کمک خواهد نمود .

اسلینگ همراه با دیگر اعمال جراحی

در صورتیکه قرار باشد جراحی اسلینگ همراه با سایر اعمال جراحی انجام شود باید این عمل در آخرین مرحله صورت گیرد.علت این امر اینست که اگر عملهای جراحی دیگر مانند جراحی ترمیم خلفی یا آویزان نمودن کاف واژن بعد از جراحی اسلینگ انجام گیرد .ممکن است کشش وارده بر روی اسلینگ تغییر یابد

بدین ترتیب منجر به بروز بی اختیاری ادرار یا احتباس ادرار خواهد شد .جراحانی که جراحی لاپاروسکوپی انجام میدهند جراحی برچ یا MMK ممکن است اولین جراحی جهت درمان بی اختیاری ادرار باشد و البته انتخاب MIS بجای این اعمال و اجتناب از فضای رتروپوبیک با کاهش موربیدیتی و افزایش میزان موفقیت میتواند همراه باشد. بطور کلی MIS نسبت به ساسپنشن رتروپوبیک در طیف وسیعتری از بیماران قابل انجام می باشد و زمان جراحی را نیز کاهش می دهد .

نتیجه گیری

MIS امروزه “استاندارد طلائی” درمان بی اختیاری استرسی ادرار بشمار می رود.

نتایج بی خطر بودن این روش در دراز مدت پایین بودن میزان موربیدیتی و مورتالیتی را نشان میدهد. جراحی را میتوان در کلینیکهای سر پایی انجام داد و نیاز به دوره ریکاوری طولانی مدت ندارد.آشنایی با آناتومی لگن و فهم دقیق پاتوفیزیولوژی دیسفونکسیون مثانه الزامی می باشد . بدین ترتیب روش و تکنیک مناسب انتخاب خواهد شد. علیزغم تمام تبلیغاتی که جهت بازاریابی صورت میگیرد در تمامی این روشها انجام سیستویورتروسکوپی الزامی می باشد .

منبع: gynecology

دکتر محسن وریانی، متخصص ارولوژی
آدرس: تهران، میدان توحید، ابتدای ستارخان، نبش کوثر یک