جراحی سنگهای ادراری

جراحی سنگهای ادراری

دستگاه ادراری

 حالب ها

حالب ها لوله های رابط بین کلیه ها و مثانه هستند. هر حالب در حدود چهار تا پنج میلی متر قطر (جدار) دارد که قطر داخلی آن بین دو دهم تا یک سانتی متر و طول آن تقریبا دوازده اینچ (بیست و پنج تا سی سانتی متر) می باشد.

حالب ها به صورت دو طرفه از زیر جدار صفاق کشیده شده اند و در طول جدار قدامی شکم، تا لبه ی لگن (پوبیس) نزول می کنند. در آن ناحیه حالب ها از دیواره ی لترال لگن و انحنای تحتانی آن به سمت بیرون (جلو) می روند و وارد کف لگن و مثانه می شوند. جدار هر حالب با لگنچه پیوسته است و از غشای موکوسی، ماهیچه های طولی و حلقوی، یک لایه ی خارجی از فیبروز و بافت الاستیک تشکیل شده است. انقباضات آرام، دارای ریتم و پریستالتیک (دودی) حالب ها، ادرار را از کلیه ها به مثانه می برند.

مثانه

مثانه مخزنی توخالی، ماهیچه ای و پوشیده شده با غشاء موکوسی می باشد که بصورت خارج صفاقی در قدام حفره ی لگن در پشت سمفیس پوبیس قرار گرفته است. حالب ها در هر طرف بصورت ابلیک به دیواره ی مثانه وارد می شوند. ناحیه ی مثلثی بین مجراهای میزنایی و میزراهی تریگون خوانده می شود. دریچه هایی که با چین های غشای موکوسی در دیواره ی مثانه تشکیل می شوند، از برگشت جریان ادرار به حالب ها جلوگیری می کنند.

ادرار تا زمانی در مثانه جمع می شود که یک عصب خود مختار از مراکز ساکرال تحریک شده و سبب انگیزش میل به دفع ادرار از میزراه گردد. این تحریک فیبرهای ماهیچه ای را باز می کند که سبب باز شدن اسفنگتر داخلی در گردن مثانه در محل اتصال میزراه به مثانه می شود. منبع شریانی مثانه از شریان های هیپوگاستریک منشا می گیرد که از شریان های ایلیاک داخلی منشعب شده اند. درناژ وریدی به ورید هیپوگاستریک تخلیه می شود. لنف ها به گره های داخلی مشترک وارد می شوند. عصب دهی اتونوم مثانه پر و خالی شدن آنرا کنترل می کند. رشته های پاراسمپاتیک از “S3-S5″ تخلیه را با انقباض ماهیچه های دفع کننده تقویت می کنند. رشته های عصبی سمپاتیک که از “L1-L2″ منشا می گیرند، سبب شلی ماهیچه های دترسور (دفع کننده) و بسته شدن اسفنگتر داخلی می شوند و به مثانه اجازه ی استراحت می دهند.

عصب دهی سوماتیک (پیکری) اسفنگتر ادراری خارجی به رشته های پیکری منشعب از “S2-S4″ واکنش می دهد و به طور ارادی انقباض سیستم ماهیچه ای را کنترل می کند. آسیب طناب نخاعی در سطح “L5″ یا زیر آن می تواند سبب ناتوانی در تخلیه ی مثانه شود.

میزراه

میزراه در مردان حدود بیست و پنج تا سی سانتی متر طول دارد و قطر آن هفت تا ده میلی متر است. میزراه شامل دو قطعه ی پروگزیمال و دیستال است که در ادامه به سه قسمت فرعی تقسیم می شوند و عبارتند از: مجرای پروستاتی، مجرای ممبرانوس و مجرای کاورنوس (بولبر و پنایل).

مجرای پروستاتی در قسمت ابتدای مثانه از پروستات می گذرد و به کف لگن می رسد. مجرای ممبرانوس در انتهای پروستات شروع شده، از کف لگن عبور کرده و به پائین پنیس می رسد. قسمتی از مجرای ممبرانوس به همراه مجرای کاورنوس قسمت دیستال را تشکیل داده و از ابتدای پنیس تا مجرای خارجی میزراه را ایجاد می کنند. مجرای ممبرانوس و قدامی همچنین به عنوان راهی فرعی برای عبور ترشحات دستگاه تناسلی مذکر محسوب می شوند. (تقسیم بندی دیگر: مجرای پروستاتی- طول پروستات، مجرای ممبرانوس- طول اسفنگتر، مجرای بولبر- ابتدای اسفنگتر تا ابتدای پنیس، مجرای پنایل- طول پنیس)

مجرای ادراری در زنان تقریبا سه تا پنج سانتی متر طول و شش تا هشت میلی متر قطر دارد. میزراه زنان به طور ثابت در خلف کلیتوریس و قدام دریچه ی واژن قرار گرفته است.

مجرای زنان از نظر آناتومیکی در نزدیکی واژن و مقعد قرار گرفته که هر دوی این نقاط دارای فلورهای رزیدنتی هستند که در صورت ورود به مجرا می توانند سبب عفونت شوند؛ در نتیجه زنان بیشتر مستعد عفونت دستگاه ادراری هستند.

آسیب مکانیکی در طی استفاده ی طولانی مدت از “pessary” (وسیله ای که برای حمایت رحم و یا رکتوم در وازن قرار می گیرد.) و یا به کار بردن دیافراگم برای جلوگیری از حاملگی ممکن است از عوامل تقویت کننده ی عفونت های مزمن دستگاه ادراری باشد.

جراحی سنگهای ادراری

 سنگ حالب

حالب ها از نظر آناتومی ساختارهایی حیاتی برای جریان یافتن ادرار از کلیه ها به مثانه هستند. هر گونه انسداد در مسیر جریان ادرار باید اصلاح شده و یا به گونه ای منحرف گردد. حالب ها هم از طریق اندوسکوپی و هم با برش باز می توانند در دسترس قرار گیرند.

برداشتن سنگ حالب از طریق پوست

برداشتن سنگ و سنگ شکنی پرکوتانئوس حالب برای برداشتن یا خرد کردن سنگ هایی که در قسمت بالایی حالب قرار گرفته اند به کار می رود و در این روش از اورتروپیئلوسکوپ استفاده می کنیم.

سنگ شکنی و برداشتن سنگ با روش اورتروسکوپی از راه میزراه

برای دید مستقیم جهت سنگ شکنی یا بیرون آوردن سنگی که حالب را مسدود کرده اندوسکوپ اورولوژی از طریق میزراه وارد می شود.

* سنگ شکنی لیزری

استفاده از لیزر درمان با کمترین تهاجم برای سنگ های ادراری را گسترش داده است. در این روش یک لامپ پالسی رنگی امواج لیزر از طریق اورتروسکوپ فایبر اپتیک منعطف به روی سنگ های قسمت تحتانی حالب هدایت می شود. نوک تیز پروب نوری لیزر در میدان دید دوربین در تماس مستقیم با سنگ قرار می گیرد تا متلاشی کردن سنگ بدون آسیب به حالب صورت پذیرد. تابش نور مورد استفاده در طول موج سبز قرار دارد و توسط رنگ زرد سنگ ها جذب می شود. انرژی تولید شده از طریق پالس های متناوب لیزر با فعالیت مکانیکی سنگ های زرد را خرد می کند و به گونه عمل می کند که دمای آن از پنجاه درجه ی فارنهایت (ده درجه ی سانتی گراد) تجاوز نمی کند. این فرایند تحت بیهوشی جنرال و یا اپیدورال بر روی بیمار اجرا می شود. در برخی موارد از یک استنت حالب برای چهل و هشت ساعت در محل جراحی استفاده می شود و پس از مدت مورد نیاز توسط اورولوژیست در کلینیک برداشته می شود.

* خارج کردن سنگ های حالب

برای این کار یک شفت منعطف دارای سبد توسط سیستوسکوپ به مثانه وارد می شود تا توسط آن سنگ های حالب تخلیه شوند.

انواع مختلف سنگ های در دسترس عبارتند از: “Dormia, Johnson, Levant, Pfister-Schwartz, and Lomac”

این ابزارها دارای یک سبد ظریف سیمی یا نایلونی هستند که از طریق شفت باز می شوند و برای برداشتن سنگ های بخش یک سوم تحتانی حالب به کار می روند. انواعی از سبدهای اختصاصی سنگ دارای یک بخش نوری لیزری هستند که برای خرد کردن سنگ به کار می رود و پس از این کار قسمت توری سبد برای گرفتن هسته ی مرکزی سنگ به کار می رود.

بلافاصله پس از استفاده سبدها باید به منظور دفع ذرات باقیمانده در یک مایع پاک کننده ی غیر رسوب دهنده تمیز شوند. ذرات باقیمانده نیز باید با یک برس نرم از اتصالات سبد و شفت پاک شوند. بررسی سیم های سبد از نظر سلامتی از نکات حیاتی می باشد. اگر سیم ها در قسمت انتهایی نزدیک به شفت ترک برداشته و یا آسیب ببینند، سبد ممکن است وارد حالب شود اما امکان خروج آن بدون ایجاد صدمه وجود ندارد.

خارج کردن سنگ حالب به روش باز

اگر سنگ به طور خود به خود از حالب خارج نشود و با سبد نیز امکان برداشتن آن وجود نداشته باشد، از اعمال یک جراحی باز استفاده خواهد شد.

اگر سنگ در حالب در نزدیکی کلیه در بزرگ باشد بیمار برای یک برش لترال فلنک در زیر دنده ی دوازدهم پوزیشن می گیرد. برای دست یابی به سنگ در قطعه ی تحتانی نزدیک به مثانه از برش شکمی استفاده می شود. حالب پس از اکسپوز شدن در سمت دیستال به سنگ بسته و در قسمت پروگزیمال دیلاته می شود. جراح یک برش کوچک به بالای سنگ انجام می دهد و آنرا با پنس سنگ از حالب بیرون می آورد.

برداشتن سنگ یا شنگ شکنی مثانه

معمولا سنگ های مثانه از طریق میزراه برداشته می شوند. خرد کردن و برداشتن سنگ های ادراری مثانه با عنوان لیتولاپاکسی یا لیتوتومی بیان می شود. برای اجرای لیتولاپاکسی یک سنگ شکن از طریق میزراه به مثانه وارد می شود و برای خرد کردن سنگ به کار می رود. وسیله ی به کار رفته ممکن است سنگ شکن دارای فک لولایی، سنگ شکن اولتراسوند و یا سنگ شکن الکتروهیدرولیک باشد. سنگ شکن الکتروهیدرولیک انرژی امواج شوک را در نوک پروب انعطاف پذیری که از طریق سیستوسکوپ تحت دید مستقیم وارد شده تولید و تخلیه می کند. پس از خرد کردن سنگ ها، تکه ها از مثانه شسته می شوند. اگر لیتولاپاکسی ناموفق بوده یا منع مصرف داشته باشد ممکن است از طریق برشی باز به مثانه سنگ برداشته شود که به این عمل سیستولیتوتومی می گویند.

هنگام بروز نئوپلاسم ها، سنگ، انسداد گردن مثانه، یا صدمه ی ترومایی که تمایل زیادی به درمان با استفاده از سیستوسکوپ وجود ندارد ممکن است مثانه از طریق یک برش سوپراپوبیک باز شود. معمولا تشخیص با استفاده از اورودینامیک ها (مطالعه ی عملکرد مثانه) و دید مستقیم صورت می گیرد.

میزراه

اهمیت میزراه به عنوان راهی برای خروج ادرار از مثانه به بیرون از بدن است. انسداد یا اختلال در عملکرد میزراه ممکن است منجر به احتباس ادراری یا بی اختیاری ادرار شود. بزرگی پروستات می تواند یکی از دلایل احتباس باشد. سوزاک (گنوره)، مراحل مختلف سایر بیماری ها، یا آسیب ترومایی ممکن است سبب وارد آمدن صدمه به میزراه شود.

عوارض عمل اورولوژی

در اغلب جراحی های اورولوژی اولیگوری و ظرفیت کاهش یافته برای ادرار از عوارض شایع هستند. آب و سدیم تحت تاثیر هورمون ضد ادراری، آلدوسترون، اپی نفرین و نوراپی نفرین در طی استرس باز جذب می شوند؛ این موارد اوت پوت ادراری را کاهش می دهند.

دهیتدراتاسیون، شوک، نارسایی قلبی، یا اتلاف فضای سوم (مانند ادم و آسیت) می توانند در اولیگوری نقش داشته باشند. اگر اولیگوری برای مدت طولانی ادامه یابد ممکن است سبب نارسایی کلیوی شود، بنابراین اوت پوت ادراری کمتر از سی میلی لیتر در ساعت باید به جراح گزارش داده شود. به دلیل وارد کردن کتتر و وسایل خارجی بیمار پس از همه ی فرایندهای مربوط به دستگاه ادراری باید برای عفونت تحت نظر قرار گیرد. ادرار تیره، سوزش ادرار، تکرر ادرار، ادرار ناگهانی، و احساس درد در هنگام دفع ادرار از نشانه های عفونت دستگاه ادراری هستند. آسیب به اسفنگترهای مثانه در هنگام وارد کردن ابزار و یا عفونت میزراه ممکن است منجر به بی اختیاری ادرار شود. درد تیز (خنجری) شکم پس از سیستوسکوپی یا دستکاری حالب برای برداشتن سنگ، ممکن است علامتی از التهاب صفاق به سبب سوراخ شدگی حالب باشد. همیشه در کنار انحرافات مسیر ادراری استعداد برای عفونت نیز وجود دارد.

منبع: smartsurgeon

دکتر محسن وریانی، متخصص ارولوژی
آدرس: تهران، میدان توحید، ابتدای ستارخان، نبش کوثر یک