جراحی های اورولوژی

جراحی های اورولوژی

جراحی های اورولوژی

جراحی های اورولوژی کلیه ها

کلیه

کلیه ها اندامی نسبتا بزرگ، لوبیایی شکل و دارای عملکرد غده ای نیز هستند که بصورت دو طرفه در فضای خلف صفاق در ناحیه ی سینه ای- کمری قرار گرفته اند. منبع خون شریانی کلیه ها از آئورت منشا می گیرد و در سمت میانی به ناف کلیه وارد می شود. درناژ جریان وریدی از ورید کلیوی صورت می گیرد و به ورید اجوف تحتانی می ریزد. درناژ لنفاوی کلیه نیز توسط گره های کمری صورت می گیرد. “Ren” کلمه ای لاتین برای “Kidney” است که به کلیه به عنوان بخشی از سیستم ادراری اطلاق می شود.

وظایف کلیه

* دفع مواد زائد متابولیک، مواد اضافی و مواد سمی از بدن

* تنطیم و نگهداری مایع بدن و تعادل “pH”

*کمک به تنظیم و پاسخ به فشار خون با تولید هورمون رنین

* تولید هورمون اریتروپوئیتین برای کنترل سرعت چرخه ی گلبول های قرمز که توسط مغز استخوان تولید می شوند.

* کمک به تولید ویتامین “D” محلول در آب که در متابولیسم کلسیم دارای اهمیت است.

هر کلیه در یک کپسول نازک و فیبروزی قرار گرفته که فاشیای “Gerota” نامیده می شود. پارانشیم کلیه بخش اصلی کلیه است که درون کپسول قرار گرفته و شامل دو بخش کورتکس و مدولا می باشد. مدولا دارای بخش های مخروطی شکل است که هرم های کلیوی نامیده می شوند. هر هرم به همراه کورتکس اطرافش یک لوب را تشکیل می دهد. در داخل این هرم ها اجزای اصلی عملکردی کلیه یعنی نفرون ها قرار دارند.

نفرون ها بخشی از سیستم ادراری هستند که در نوک ساختارهای هرمی ایجاد می شوند. هر نفرون از یک گلومرول، کپسول گلومرول و چند توبول تشکیل شده است.

گلومرول یک توده یا کلافه ی متراکم مویرگی است که از یک شاخه ی آوران از شریان کلیوی تشکیل شده است. این مجموعه ی مویرگی در نهایت به یک رگ وابران منتهی می شود. این شبکه ی مویرگی در داخل کپسول گلومرولی (کپسول بومن) قرار گرفته است که از اتساع ابتدای توبول کلیوی ایجاد شده است.

بعد از کپسول، توبول پیچ در پیچ می شود و لوله ی خمیده ی نزدیک را تشکیل می دهد. بخش دیستال از قسمت های نزولی و صعودی لوپ های مدولاری (لوپ هنله) تشکیل می شود.

مواد زائد نیتروژنی، نمک ها، سموم و آب از شبکه ی مویرگی سیستم ادراری فیلتره می شوند و پس از عبور از مراحل مختلف و تشکیل ادرار، به لوله های جمع کننده ی ادرار می ریزند. لوله های جمع کننده ی ادرار در قسمت پاپیلای هر هرم کلیوی همگرا می شوند و کالیس را ایجاد می کنند.

ادرار به طور مداوم از هر پاپیلا به کالیس جریان دارد. هر کلیه بین چهار تا سیزده کالیس کوچک دارد که به دو تا سه و ندرتا چهار کالیس بزرگ تبدیل می شوند که لگنچه ی کلیه را تشکیل می دهند.

لگنچه انتهای متسع و پروگزیمال حالب را تشکیل می دهد. ادرار در گلومرول با فیلتراسیون تشکیل می شود. فشار هیدرواستاتیک، سلول های خونی کوچک و مولکول های بزرگ را با فشار از سیستم گلومرولی بیرون می راند. میزان خون فیلتره شده از هزار و هفتصد لیتر وارد شده تقریبا دویست لیتر می باشد. از این میزان فیلتر شده به توبول ها نود و نه درصد بازجذب می شود و تقریبا یک تا دو لیتر ادرار تولید می شود. نارسایی هر دو کلیه در عملکرد سبب مرگ طی چند هفته می باشد.

جراحی کلیه

فرایندهای جراحی در «کلیه ی مرحله ی نهایی» یا “end stage” برای مدیریت نئوپلاسم های کلیه، زخم های سیستیک بزرگ که عملکرد کلیه را مختل می کنند و یا سبب انسداد می شوند، بیماری های التهابی که نیاز به درناژ دارند و یا بیماری های عروقی کلیه تدوین شده اند.

بیماری دژنراتیو مزمن و یا صدمه ی ترومایی شدید می تواند آسیب جبران ناپذیری به سلول های کلیه وارد کند. توموگرافی کامپیوتری و “MRI” می توانند مکان، اندازه و وسعت درگیری تومور تعیین کنند. اسکن “Radionuclide” می تواند عملکرد کلیه را نشان دهد و آرتیوگرام ها و ونوگرام ها وسعت بیماری عروقی را مشخص می کنند.

کلیه معمولا در بیماران به صورت قدامی و در وضعیت لترال در دسترس قرار می گیرد. در این وضعیت کلیه به سمت بالا می آید و تخت خم می شود تا زمانی که ماهیچه های پهلو کشیده شوند. پس از اینکه بیمار در این وضعیت ثابت شد، تخت در وضعیت ترندلنبرگ قرار می گیرد تا زمانی که پهلو به صورت افقی نسبت به سطح قرار گیرد.

به صورت همسو با زیر یا بالای دنده ی یازدهم یا دوازدهم یک برش “فلانک” انجام می شود؛ دنده ی دوازدهم ممکن است به کنار زده شود؛ بخش خلفی پریتوئن باز می شود و کلیه در معرض دید و در دسترس قرار می گیرد. کلیه همچنین می تواند بصورت قدامی از طریق یک برش عرضی، ساب کوستال یا میدلاین در دسترس قرار گیرد. در بیماران چاق ممکن است برای دستیابی به زخم ها و نواحی پل فوقانی کلیه از برش توراکوابدومینال استفاده شود.

این برش ها در وضعیت سوپاین بر روی بیماران صورت می گیرد و اغلب برای دسترسی به آئورت و ورید ونا- کاوا برای اعمال کلیوی- عروقی استفاده می شوند. دسترسی قدامی در مواردی که کنترل سریع منبع خون در ترومای کلیوی دارای اهمیت است می تواند مفید واقع شود.

نفرکتومی

نفرکتومی عبارتست از برداشتن یک لوب یا تمام کلیه که در مواردی مانند سرطان کلیه، بیماری و یا آسیب ترومایی که سبب از بین رفتن و اختلال در عملکرد کلیه شده باشد تجویز می شود. برداشتن کامل کلیه می تواند با استفاده از فرایند لاپاروسکوپی اجرا می شود. برای این کار اندام دایسکت، قطعه قطعه و آسپیره می گردد و انتهای ساقه ی عروقی نیز بسته می شود. این روش پیشنهادی بصورت اولیه برای بیماری کلیه در انواع خوش خیم استفاده می شود.

نفرکتومی پارشیال یا همی نفرکتومی

زمانی که یک لوب کلیه بر اثر سرطان کلیه ،بیماری یا صدمه ای متمرکز در یک ناحیه تخریب شده باشد برداشتن فقط جزئی از کلیه ممکن است کافی باشد و قسمت باقیمانده ی کلیه می تواند کارایی خود را همچنان داشته باشد. باید ابتدا منبع عروقی قطعه ی مورد نظر شناسایی و لیگاتور شود. سپس پارانشیم (بافت اصلی) لوب با برش “Blunt” از کپسول جدا گردد. در انتها لگنچه ی کلیه و کپسول باقی مانده بسته می شود.

نفرکتومی رادیکال (بنیادی)

در نفرکتومی رادیکال عروق کلیوی دیسکت، آزاد و لیگاتور می شوند. چربی و فاشیای اطراف کلیه به منظور برداشتن کلیه دیسکت می شود. حالب تا زمانی که منبع خونی کلیه هنوز سالم است و برای تضمین برون ده ادراری مناسب دیسکت شده و کنار زده می شود. سپس حالب لیگاتور می شود و در نزدیکی مثانه جدا می گردد. در آزاد سازی کلیه برای ایجاد کمترین تروما در عروق خونی آن و حالب، دیسکشن و برشی بسیار دقیق لازم است.

در این روش خونریزی زیاد از شریان ها و وریدهای کلیوی و همچنین آسیب به ساختارهای مجاور (ورید اجوف تحتانی، آئورت، دئودنوم در قسمت راست یا طحال در قسمت چپ) یک عارضه ی بالقوه است.

نفرکتومی در اتاق عمل بر روی یک اهدا کننده ی زنده (یک طرفه) یا بر روی اهدا کننده ی مرده (دو طرفه) برای بدست آوردن کلیه-ها- اجرا می شود. کلیه ی اهدا کننده ی زنده ی وابسته (از نظر ژنتیکی) بیشتر از کلیه ی اهدا کننده های جسد کار می کند. کلیه ی اهدا کننده ی زنده می تواند با روش “HALS” بدست آید.

برای جراحی پیوندکلیه اهدا کننده ی زنده ی وابسته به دلیل دسترسی آسان تر بیشتر از کلیه ی چپ استفاده می شود. ساختار آناتومیکی ورید کلیوی در سمت راست سبب دسترسی مشکل تر و صرف زمان طولانی تر برای دست یابی به کلیه ی راست شده است و همچنین اسکار وسیع تری نیز خواهد داشت.

امروزه مطالعات در جهتی هدایت می شوند که نفرکتومی لاپاروسکوپیک سمت راست نیز به آسانی و با کمترین عوارض صورت گیرد.

به تازگی در دانشگاه آلاباما، دکتر “Rizk-EL-Galley” کلمپی ساخته که با داشتن زاویه ای خاص با به کار رفتن در روش “HALS” اجازه ی نفرکتومی راست را با کنترل و تسلط بیشتر بر عروق، مانند ورید اجوف و ورید کلیوی به جراحان می دهد.

نفرکتومی دو طرفه

برداشتن هر دو کلیه ممکن است قبل از پیوند برای بیماری که تحت دیالیز مزمن است و فشار خون بالایی دارد تجویز شود. اگر پس زدن کلیه بعد از پیوند غیر قابل کنترل باشد کلیه ی اهدا کننده ممکن است برگردانده شده و بیمار نیز به دیالیز مزمن برگردد. این حالت (پس زدن) در اهدا کننده ی زنده کمتر از اهدا کننده ی جسد مشاهده می شود.

نفرستومی (پیئلوستومی)

در برخی موارد ممکن است برای درناژ موقت یا دائمی کلیه در مواجهه با انسداد در مسیر جریان ادرار یک برش از پارانشیم کلیه به لگنچه انجام شود. پس از انجام برش یک لوله در کلیه گذاشته می شود و به سمت پوست خارج می شود. لوله ی نفرستومی جلدی ممکن است برای درناژ کلیه پس از عمل جراحی در طی دوره ی بهبودی و ترمیم به کار برده شود.

لوله های سیلاستیک (سیلیکون – پلاستیک که از نظر بیولوژیک خنثی است.) به صورت داخلی و از طریق سیستوسکوپ برای حذف موقت یا دائم حالب از مسیر جریان ادرار به کار می روند و نیاز به اجرای یک فرایند جراحی باز دارند. عمدتا تغییر مسیر ادراری موقت به شیوه ی پرکوتانئوس و تحت هدایت فلوروسکوپی و یا اولتراسوند و توسط رادیولوژیست یا اورولوژیست اجرا می شود.

برای حفاظت از سوند که به کیسه ی درناژ متصل شده است و نیز برای تامین کشش (فشار منفی) از یک دیسک پلاستیکی پوستی استفاده می شود. برای اجتناب از فشار بر روی سوند در طی حرکت ممکن است لوله ها به کیسه ی پایی (وصل شده به پا) متصل باشند.

پیئلوپلاستی

بررسی یا ترمیم لگنچه به جهت برطرف کردن انسداد آناتومیک در جریان ادرار با ایجاد یک خروجی بزرگتر، از لگنچه به میزنای اجرا می شود. این فرایند ممکن است برای ترمیم یا خارج کردن بافت آسیب دیده صورت گیرد؛ بنابراین ممکن است عملکرد کلیه بدون نفرکتومی پارشیال یا رادیکال اصلاح شود.

برای معاینه ی چشمی سیستم جمع آوری کلیه می توان هم از نفروسکوپ نوری انعطاف پذیر و هم غیر قابل انعطاف استفاده کرد. برای بریدن برخی تومورها ممکن است یک رشته ی لیزری در ساختار نفروسکوپ به کار رفته باشد.

ترمیم عروق کلیه

جراحت های منجر به تنگی شریان های کلیه عوامل افزایش فشار خون هستند که از طریق جراحی قابل درمان می باشند. فرایندهای نوسازی و ترمیم عروق (آنژیوپلاستی کلیه) برای بهبود بخشی جریان خون از طریق نقاط دچار گرفتگی در کلیه و یا برای بای پس این نواحی طراحی شده است.

فرایند ترمیم عروق ممکن است یک هدف دو سویه داشته باشد: اصلاح فشار خون و همچنین حفظ عملکرد کلیه

در اجرای این فرایند، جهت دست یابی به شریان های کلیوی از طریق برش شکمی بیمار در وضعیت سوپاین قرار می گیرد.

ترمیم عروق به روش “in situ”

انسداد شریان کلیوی در اغلب موارد به عنوان نتیجه ای از تنگ شدگی ناشی از تصلب شرایین در مبدا آن یا دیسپلازی (بلوغ ناهنجار) لیفی- عضله ای محدود شده به شریان کلیوی اصلی رخ می دهد.

در اکثر موارد انسداد برداشته شده و با یک گرفت فرعی (بای پس) ورید آئورت کلیوی- ورید سافن جایگزین می شود. برای ترمیم شریان کلیوی به جای گرفت وریدی (سافن) ترکیب شده با بخش دیستال آئورتی می توان از بافت گرفت مصنوعی داکرون استفاده کرد. برداشتن قطعه ای ناحیه ی شریانی آسیب دیده نیز ممکن است به صورت ابتدایی و اند-تو-اند آناستوموز شود. ترومبو-اند-آرترکتومی نسبتا بیشتر از این روش به کار می رود. تمامی این فرایندها ممکن است به صورت دوطرفه یا به عنوان مرحله ای از ترمیم شریان کلیه به کار روند.

جراحی خارج صفاقی کلیه به صورت “ex vivo”

زمانی که بیماری های انسدادی یا سایر زخم های انسدادی به شاخه های شریان کلیه توسعه یابد ممکن است ترمیم با روش “in situ” صعب العلاج، مخاطره انگیز یا غیر ممکن باشد. در این بیماران ممکن است یک نفرکتومی موقت با ترمیم میکروسلولار دنبال شود و یا پیوند اتوترانس پلانت کلیه اجرا شود که به عنوان یک جراحی مکانیکی شناخته می شود. کلیه به طور کامل دایسکت و در فضای خلف صفاق موبایل می شود. ترمیم بر روی میز استریل مایو که بالای قسمت تحتانی شکم بیمار قرار دارد اجرا می شود. برای یک ترمیم دو طرفه کلیه از حالب جدا می شود تا به راحتی از شکم بیرون آورده شود. تیم دوم به صورت “in situ” بر روی کلیه ی مقابل کار می کنند در حالی که کلیه ی دیگر بر روی میز تشریح ترمیم می شود.

تزریق خارج از بدن برای نگهداری کلیه در طی ترمیم ضروری است. این عمل اگر از طریق پرفوزیون رینگر لاکتات یا محلول های هیپر اسمولار با جریان شدید یا با پرفوزیون مداوم مایع هیپوترم از طریق پمپ “belzer” صورت گیرد، می تواند عارضه ایجاد کند.

آسیب ترومایی

اگر کلیه توسط ترومای بلانت، گلوله یا زخم چاقو آسیب ببیند یا سوراخ شود، به یک فرایند جراحی فوری نیاز خواهد بود و جراح در کمترین زمان تمام تلاش خود را در جهت حفظ بافت کلیه و حالب به کار می گیرد.

به منظور تداوم یک ثبت دقیق از خروجی ادراری و بررسی هماچوری در صورت بروز در قبل و بعد از عمل، از یک کتتر فولی استفاده می شود.

هماچوری زیاد قبل از عمل معمولا نشان دهنده ی آسیب به مثانه یا میزراه می باشد و آسیب خود کلیه با مشاهده ی خون به صورت میکروسکوپی تشخیص داده می شود.

منبع: smartsurgeon

دکتر محسن وریانی، متخصص ارولوژی
آدرس: تهران، میدان توحید، ابتدای ستارخان، نبش کوثر یک