درمان بی‌اختیاری استرسی ادرار

تمرینات عضلات کف لگن، خط نخست درمان برای بی‌اختیاری استرسی ادرار در زنان و مردان به شمار می‌رود (کادر ۴). رهنمود‌های NICE یک دوره آزمایشی از چنین تمرینات عضلانی را حداقل برای مدت سه ماه توصیه می‌کند. این رهنمود‌ها بر پایه یک بازنگری اخیر کاکرین از کارآزمایی‌های شاهددار تصادفی شده‌ای است که ۶۷۲ زن دچار بی‌اختیاری استرس را شامل می‌شوند و بهبود علایم را در زنانی که تمرینات عضلات کف لگن را انجام می‌دهند در مقایسه با کسانی که این تمرینات را انجام نمی‌دهند، آشکار ساخته‌اند. در یک کارآزمایی شاهد‌دار تصادفی شده یک سویه کور مشخص شد که تمرینات عضلات کف لگن در مقایسه با عدم انجام این تمرینات، به طور معنی‌داری با میزان درمان عینی و ذهنی بالاتر همراه است (به ترتیب ۵۶ در برابر ۳ و ۴۴ در برابر ۷).

برای بیمارانی که قادر به انقباض عضلات کف لگن نیستند می‌توان از تحریک الکتریکی یا بیوفیدبک استفاده کرد. شواهد به نفع عضلات کف لگن در مردان کمتر از زنان واضح است، چرا که اغلب مطالعات مربوط به مردان قبل یا بعد از پروستاتکتومی انجام شده‌اند. یک کارآزمایی شاهددار تصادفی شده کوچک به مقایسه شروع تمرینات عضلات کف لگن به طور زود هنگام پس از پروستاتکتومی و عدم انجام هرگونه درمان پرداخته است و نشان داده است که این مداخله می‌تواند طول مدت و شدت بی‌اختیاری ادرار را کاهش دهد.

دولوکستین (Duloxetine) که یک مهارکننده بازجذب سر‌تونین و نورآدرنالین است برای درمان بی‌اختیاری استرسی متوسط تا شدید مورد تایید قرار گرفته است. به نظر می‌رسد این دارو از طریق افزایش فعالیت عصب پودندال که سبب بهبود انقباض و انسداد اسفنکتر پیشابراه می‌شود، اثر خود را اعمال می‌کند.

مرور اخیر کاکرین که روی ۱۰ کارآزمایی تصادفی شده در برگیرنده تقریبا ۴۰۰۰ بیمار انجام شد نشان داد که دولوکستین در مقایسه با دارونما تکرار حملات بی‌اختیاری را در حدود ۲۰ کاهش می‌دهد و کیفیت زندگی بیماران را به شکل معنی‌داری افزایش می‌دهد (تفاوت میانگین وزن‌دهی شده ۲۶/۵، فاصله اطمینان ۹۵: ۶۸/۶-۸۴/۳). رهنمود‌های NICE مصرف دولوکستین را در زنان دچار بی‌اختیاری استرسی تنها هنگامی توصیه می‌کند که درمان محافظه‌کارانه شکست خورده باشد و انجام جراحی برای بیمار مناسب نباشد.

کارآیی دولوکستین در بیماران مذکر مسن‌تر دچار بی‌اختیاری استرسی آشکار نیست چرا که عمده بیماران لحاظ شده در مطالعات را جوانان (میانگین سنی بیماران ۵۴-۴/۴۹) و افراد مونث تشکیل می‌دهند. عوارض جانبی احتمالی درمان که عبارتند از تهوع (۲۵ – ۲۳ بیماران)، خشکی دهان، یبوست، بی‌خوابی، سبکی سر و خواب آلودگی باید برای بیمار توضیح داده شوند.

مداخله جراحی جهت تقویت انسداد پیشابراه یا حمایت از گردن مثانه و پیشابراه را می‌توان هنگامی مدنظر قرار داد که درمان محافظه‌کارانه با شکست روبه‌رو شود. کولپوسوسپانسیون باز یا اعمال جراحی بست نواری (sling operations) مانند وارد کردن یک نوار واژینال عاری از کشش توسط NICE و بر پایه شواهد حاصل از کارآزمایی‌های شاهددار تصادفی شده و داده‌های مربوط به پیگیری طولانی‌مدت مطالعات همگروهی و مجموعه‌های موارد توصیه شده‌اند.

عوارض جراحی شامل دشواری در ادرار کردن، فوریت، پرولاپس اعضای لگنی و سوراخ شدگی مثانه هستند. نوار واژینال عاری از کشش در زنان مسن‌تر بی‌خطر و موثر به نظر می‌رسد. در یک مطالعه اخیر روی ۱۵۷ زن بالای ۷۰ سال (میانگین ۸/۷۴ سال) و ۳۰۳ زن جوان‌تر (میانگین سنی ۲/۵۷ سال) که تحت عمل جراحی برای وارد کردن نوار واژینال عاری از کشش قرار گرفته بودند، هیچ تفاوت معنی‌ داری در پیامدهای دو گروه حاصل نشد. در مردان دچار بی‌اختیاری استرسی ادرار می‌توان از بند‌های مصنوعی زیر پیشابراه استفاده کرد اگر چه شواهد مربوط به کارآیی این وسایل محدود به مطالعات مجموعه موارد است.

تزریق عوامل حجم‌افزا نظیر سیلیکون در بافت‌های زیر مخاطی پیشابراه یا گردن مثانه و اسفنکتر‌های مصنوعی را نیز می‌توان در مردان و زنان دچار بی‌اختیاری استرسی مدنظر قرار داد ولی شواهد حمایت کننده از این مداخلات محدود به مجموعه موارد و کارآزمایی‌های شاهد‌دار کوچک است.

منبع: سلامت ایران

دکتر محسن وریانی، متخصص ارولوژی
آدرس: تهران، میدان توحید، ابتدای ستارخان، نبش کوثر یک