post_image

درمان عفونت ادراری

بعد از آن که علت عفونت ادراری باکتری یوری تشخیص داده شد هدف ریشه کن کردن آن در طول حاملگی است. بیمارانی که کشت اولیه آن ها منفی باشد نیازی به اسکرین کردن بیشتر برای عفونت ندارند مگر آنکه بعدها علایم ادراری نشان دهند. خانم هایی که کشت مثبت داشته باشند بایستی با آنتی بیوتیک های مناسب سریعا درمان شوند. در این مورد دو تصمیم باید گرفته شود: یکی انتخاب داروی ویژه و دیگری انتخاب مدت درمان، که در مورد اول معمولا توافق عمومی وجود دارد ولی در مورد دوم توافق عمومی کم است. در حاملگی آنتی بیوتیک ها باید با توجه به اطلاعات درباره میزان خطرات و میزان سودمندی انتخاب شوند.

تقریبا همه آنتی بیوتیک ها از جفت عبور می کنند و بسیاری از آن ها در شیر مادر شیرده وارد می شوند ولی همه آنتی بیوتیک ها همراه با ایجاد اثر سوء در جنین یا بچه های شیرخوار نمی باشند. باید انتخاب آنتی بیوتیک ها با دقت کافی انجام شود و همیشه خطرات درمان در مقابل سودمندی حاصله از آن ها مقابله نمود.

۱. داروها و عفونت ادراری در حاملگی

آموکسی سیلین و آمپی سیلین

این داروها به سرعت از جفت گذشته و وارد جریان خون جنین می شوند. این آنتی بیوتیک ها بدون اینکه سمیتی داشته باشند وسیعا در دوران حاملگی مصرف شده اند. آموکسی سیلین و آمپی سیلین در شیر انسان به مقدار خیلی کم دفع می شوند و اثرات سوء خیلی کم دارند. به طور کلی این دو دارو برای مصرف در خانم های شیرده سالم به نظر می رسند.

آموکسی سیلین و کلاوولانات پتاسیم

هر دو عامل از جفت به سرعت عبور می کنند ولی مطالعات کافی و خوب کنترل شده در خانم های حامله وجود ندارد و لذا این دارو فقط در صورتی باید مصرف شوند که واقعا مورد نیاز باشد. در تحقیقات بالینی که آموکسی سیلین و کلاوولانات پتاسیم را به کار گرفته اند سمیت جنینی یا مادری قابل توجهی را پیدا نکرده اند.

سفالوسپورین ها

سفالوسپورین ها وسیعا در درمان خانم های حامله به کار رفته اند. این آنتی بیوتیک ها موثر بوده و تا به امروز گزارشاتی دال بر اثرات جانبی به جنین وجود ندارد. به نظر می رسد که سفالوسپورین ها در طول حاملگی سالم هستند ولی مطالعات کافی و خوب کنترل شده در خانم های حامله انجام نگرفته است.
سفالوسپورین ها با غلظت کم به داخل شیر مادر ترشح می شوند ولی در بچه ظاهرا اثر سوء چندانی ندارند و می توانند برای مصرف در خانم های شیرده سالم باشند.
اریترومایسین و ازی ترومایسین
این داروها با غلظت کم از جفت عبور می کنند. اریترومایسین در حاملگی وسیعا مصرف می شود و به نظر سالم می رسد. مطالعات نشان داده که ازی ترومایسین در طول حاملگی بهتر از اریترومایسین تحمل می شود زیرا وقوع اثرات جانبی گوارشی آن کمتر است. اریترومایسین نیز به داخل شیر انسان وارد می شود و به خاطر حلالیت در چربی به نظر می رسد که در شیر تغلیظ می گردد. ازی ترومایسین برای مصرف در بچه های ۶ ماهه و بزرگتر تایید شده ولی مطالعاتی درباره مصرف آن در مادران شیرده در دسترس نمی باشد.

نیتروفورانتوئین

اطلاعاتی که این دارو را به نقص های مادرزادی ربط دهند وجود ندارد. نیتروفورانتوئین اطفال با کمبود G۶PD را در معرض خطر آنمی همولیتیک قرار می دهد ولی درباره همولیز در بچه هایی که از این دارو دریافت کرده اند گزارشاتی وجود ندارد. بنابراین، به طور کلی نیتروفورانتوئین برای مصرف در دوران حاملگی سالم به حساب می آید. نیتروفورانتوئین در شیر مادر با مقدار کم وارد می شود و به نظر می رسد مصرف آن در مادران شیرده سالم باشد به شرطی که بچه های آن ها کمبود G۶PD نداشته باشد.

۲. آنتی بیوتیک و درمان عفونت ادراری در حاملگی

آمینوگلیکوزیدها

آمینوگلیکوزیدها به سرعت از جفت عبور می کنند. به نظر می رسد که دارای خطری ویژه در ارتباط با حاملگی نباشند ولی نباید به علت وجود خطر سمیت کلیوی و گوشی به عنوان درمان خط اول مصرف شود. برای سمیت گوشی جنتامایسین در اثر تماس جنین با این دارو مدرکی وجود ندارد ولی گزارشاتی دال بر کری مادرزادی برگشت ناپذیر در بچه هایی که مادر آن ها در طول حاملگی استرپتومایسین دریافت کرده وجود دارد. درمان با سایر آمینوگلیکوزیدها روی جنین، نوزاد یا مادر حامله اثر جانبی جدی ایجاد نکرده است. آمینوگلیکوزیدها با مقادیر کم وارد شیر می شوند ولی پس از وارد شدن به دستگاه گوارش بچه شیرخوار جذب روده ای ناچیزی دارند. به نظر می رسد مصرف این داروها در مادران شیرخوار سالم باشد.

تری متوپریم (TMP)

TMP ذاتا یک تراتوژن است و اگر امکان داشته باشد از مصرف آن در طول سه ماهه اول حاملگی باید اجتناب شود. TMP از جفت عبور کرده و منجر به ایجاد غلظت جنینی معادل ۷۰ تا ۹۰ درصد غلظت خونی مادر می شود. گرچه مطالعات وسیع و خوب کنترل شده ای درباره مصرف TMP در خانم های حامله وجود ندارد ولی یک مطالعه گذشته نگر افزایشی را در ناهنجاری های مادر زادی نشان نمی دهد. TMP با غلظت خیلی کم به شیر انسان وارد می شود. خطر آن در بچه های شیر خوار ظاهرا ناچیز است.

تری متوپریم/ سولفامتوکسازول (TMP/SMX)

TMP/SMX در حاملگی وسیعا مصرف شده ولی به خاطر اثر ضد فولاتی تری متوپریم و خاصیت هیپربیلی روبینمی زایی سولفونامیدها در اواخر حاملگی، این فرآورده فقط در سه ماهه دوم توصیه می شود. گرچه مطالعات وسیع و خوب کنترل شده ای در مورد مصرفTMP/SMX در خانم های حامله وجود ندارد ولی یک مطالعه گذشته نگر گزارش کرده که افزایشی در وقوع ناهنجاری های مادرزادی به وجود نمی آید. غلظت کم SMX به داخل شیر مادر وارد می شود. گزارش نادری درباره اثرات سوء آن در بچه های شیرخوار وجود دارد. اگر چه در مورد اطفال نارس، اطفال مبتلا به هیپربیلی یا اطفال مبتلا به کمبود گلوکز ۶ـ فسفات دهیدروژناز از مصرف این فرآورده در دوران شیردهی اجتناب شود. مصرف آن در موارد دیگر در دوران شیردهی سالم می باشد.

 مدت درمان عفونت ادراری

 درباره مدت زمان عفونت ادراری ، بسته به این که بیمار بیماری قسمت فوقانی یا تحتانی دستگاه ادراری داشته و حامله باشد درمان های ۱ تا ۱۰ روزه متعدد توصیه شده اند. به نظر می رسد که در بیشتر موارد ASB یا سیستیت سه روزه درمان با آنتی بیوتیک متناسب باشد. با درمان سه روزه میزان درمان نزدیک به درمان ۷ تا ۱۰ روزه بوده ولی عوارض ناشی از آنتی بیوتیک به مراتب کمتر می باشد. از درمان با تک دوز نیز دفاع شده ولی میزان بهبودی کمتر از درمان چند روزه است. TMP/SMX با ارزش ترین درمان ها است زیرا هزینه درمان با آن کم، میزان بهبودی بالا و اثرات جانبی در حد متوسط است.

درمان ASB و عفونت ادراری

با توجه به این که آنتی بیوتیک تراپی این دو مورد شبیه هم است بحث درمان این دو را در یک جا انجام می دهیم. گرچه در مورد دوره درمان اختلاف نظر وجود دارد ولی درباره این که کدام آنتی بیوتیک ها موثرند توافق وجود دارد. مطالعات نشان داده که TMP/SMX، سفالوسپورین ها و نیتروفورانتوئین سالم و موثرند. با توجه به این که ۲۰ تا ۳۰ درصد گرم منفی هایی که موجب UTI می شوند به آموکسی سیلین مقاوم هستند این دارو انتخاب تجربی خوبی نیست.
درمان تک دوز از راه خوراکی برای کمک به تبعیت بیمار از برنامه درمان و کم کردن اثرات سوء درمان مورد دفاع است. بیشتر مطالعات که درمان قابل توجه گزارش نکرده اند ولی مطالعات در مقیاس کوچک بوده اند و نبود تفاوت شاید از فقدان توانایی آماری بوده است.
گرچه محققین در مطالعات مختلف نتوانسته اند تفاوتی بین سودمندی بین تک دوز درمانی و درمان های ۴ تا ۷ روزه را نشان دهند ولی متذکر شده اند که در مطالعات مختلف عدم تجانس قابل توجهی وجود داشته است. در نتیجه، گزارش شده که سودمندی درمان تک دوز تایید نشده و در حال حاضر درمان خانم های مبتلا به ASB یا عفونت ادراری  ۳ تا ۵ روزه مناسب تشخیص داده شده است. مهم تر از دوره درمان، تعقیب کردن یا زیر نظر داشتن بیماران است زیرا خانم ها شدیدا در معرض عود عفونت و عارضه زایی ناشی از UTI در طول حاملگی می باشند.

پیلونفریت

متداول این است که همه خانم های حامله مبتلا به پیلونفریت در بیمارستان بستری شده و درمان داخل وریدی، هیدراسیون داخل وریدی و زیر نظر داشتن بیماران از نزدیک انجام شود. انتخاب اولیه آنتی بیوتیک باید آمپی سیلین و جنتامایسین یا یک سفالوسپورین تزریقی باشد.
پنجاه درصد این بیماران باکتری خواهند داشت بنابراین کشت خونی باید قبل از شروع آنتی بیوتیک تزریقی انجام شود. آنتی بیوتیک های وریدی تا موقعی باید ادامه یابند که تب بیمار به مدت ۲۴ از بین رفته باشد که در این صورت می توان درمان را به درمان خوراکی به مدت ۱۰ تا ۱۴ روز عوض نمود. خانم های مبتلا به پیلونفریت معمولا در اثر تب و استفراغ همراه عفونت همزمان دچار کم شدن آب بدن هستند و لذا رهیدراتاسیون داخل وریدی با نرمال سالین برای اصلاح پرفیوژن اعضاء حیاتی از جمله رحم توصیه می شود.
علی رغم وجود سپتی سمی، تعداد کمی از خانم های باردار به شوک سپتیک دچار می شوند. تب معمولا تا روز دوم بستری شدن در بیمارستان ادامه می یابد و متوسط دوره بستری شدن ۴ روز است. در عرض ۲۴ ساعت پس از شروع مصرف آنتی بیوتیک ها، تقریبا نصف بیماران بدون تب شده و در عرض ۴۸ ساعت ۸۵ درصد خانم ها دیگر تب نخواهند داشت. در یک چهارم خانم های مبتلا به پیلونفریت، بدکاری زودگذر کلیوی اتفاق می افتد ولی این بدکاری موقتی است و سریعا فروکش می یابد. وقتی بیماران پس از ۷۲ ساعت درمان تزریقی بهبودی نیابند تصور می شود که یک آبسه Perinephric، یک آبسه داخل کلیوی، ناهنجاری تشریحی تشخیص داده نشده و یا انسداد حالبی وجود دارد. سونوگرافی می تواند برای مشخص کردن این گرفتاری ها به کار گرفته شود.

آبسه یا انسداد یک مشاوره اورولوژیک را ایجاب می کند. عفونت های کمپلکس باید حداقل ۲۱ روز درمان شوند. مطالعات متعدد نشان داده اند که درمان خانم های حامله به صورت سرپایی نیز می تواند سالم ولی ارزان تر از بستری شدن در بیمارستان می باشد. در یک مطالعه روی ۹۰ خانم بستری در بیمارستان، عده ای با سفالکسین خوراکی و عده ای با سفالوتین تزریقی درمان شده و همه آن ها یک هیدراسیون اولیه با نرمال سالین داشته اند و میزان بهبودی در هر دو گروه تقریبا برابر و بیش از ۹۰ درصد بوده است. اخیرا سف تری آکسون یک بار در روز با دوزهای متعدد سفازولین نیز مقایسه شده است. در این مطالعه ۱۷۸ بیمار از لحاظ طول عارضه تب و مدت بستری شدن تقاوتی با هم نشان نداده اند و لذا پیشنهاد شده امکان دارد بیماران مبتلا به پیلونفریت را که با مصرف سیستمیک آنتی بیوتیک ها درمان می شوند به صورت سرپایی درمان کرد.

عوارض عفونت ادراری در دوران حاملگی

تکرار کشت ادرار ۷ روز بعد از درمان جهت تایید ریشه کن شدن باکتری یوری باید انجام شود. در ۲۰ درصد خانم ها پس از ۳ تا ۵ روز درمان با آنتی بیوتیک های خوراکی عفونت های مزمن وجود خواهند داشت که در این صورت یک دوره آنتی بیوتیک درمانی با استفاده از یک داروی متفاوت و بر اساس حساسیت اعلام شده توسط آزمایشگاه میکروبیولوژی باید به مدت ۷ تا ۱۰ روز انجام شود.

از آن جایی که یک سوم خانم ها که در طول حاملگی خود برای اولین بار دچار UTI می شوند یک عود نشان خواهند داد باید از همه آن ها تا موقع زایمان ماهی یک کشت ادرار انجام شود. خطر عود ارتباطی به مدت درمان ندارد. اگر تکرار کشت نشان دهد که عفونت وجود دارد حساسیت های آنتی بیوتیکی باید مجددا بررسی شده و باکتری یوری با داروی متفاوتی درمان شود. آنتی بیوتیک درمانی ساپرسیو برای تمام طول حاملگی در بیماران کاربرد دارد که آن ها بیش از یک عود باکتری یوری را تجربه می کنند.
روش جایگزین به جای استفاده از پروفیلاکسی عبارت از استفاده از یک تک دوز پس از مقاربت (a single postcoital dose) از سفالکسین (۲۵۰ میلی گرم) یا ۵۰ میلی گرم نیتروفورانتوئین است. درمان پس از مقاربت موثر بوده و خانم حامله را در معرض مقادیر کوچک تر آنتی بیوتیک ها (در مقایسه با دوزهای روزانه) قرار می دهد.

گرچه حاملگی به میزان وسیعی همراه با باکتری یوری نیست ولی خانم های مبتلا به ASB زیاد در خطر پیدایش پیلونفریت هستند. تشخیص و درمان به طور قابل توجهی عارضه زایی باکتری یوری را کاهش می دهد. کشت ادرار که در حوالی هفته ۱۶ حاملگی انجام می شود یک تست اسکرینینگ مناسبی است. هر خانم حامله مبتلا به ASB باید یک دوره ۳ تا ۵ روزه با آنتی بیوتیک درمان شود. اگر دوره اولیه آنتی بیوتیک ها منجر به ایجاد ادرار استریل نشود دوره دوم آنتی بیوتیک درمانی باید انجام شود. زیر نظر داشتن بیمار از طریق کشت ادرار باید پس از هر دوره درمان انجام شود تا از ریشه کن شدن عفونت اطمینان حاصل شود. پیلونفریت نیاز به درمان تزریقی سریع با آنتی بیوتیک و رهیدراتاسیون دارد. سفالوسپورین یا آمپی سیلین و جنتامایسین در طول حاملگی سالم و موثر هستند.

منبع : ویستا

دکتر محسن وریانی، متخصص ارولوژی
آدرس: تهران، میدان توحید، ابتدای ستارخان، نبش کوثر یک