درمان عوارض بی حسی نخاعی(اسپاینال)
افت فشار خون(هایپوتانسیون):

به طور فیزیولوژیکی این عارضه را می توان با بهبود بخشیدن برگشت خون وریدی و افزایش برون ده قلب درمان کرد.درجه افت فشار خون اغلب به موزات سطح بی حسی نخاعی و حجم مایع داخل عروقی بیمار است. جابجایی خود فرد به دنبال وضعیت خفیف سر به پایین(۵-۱۰درجه) باعث سهولت در بازگشت وریدی می شود بدون اینکه بی حسی نخاعی به طرف بالا گسترش یابد.هیدراسیون کافی قبل از انجام بی حسی نخاعی برای به حداقل رسانیدن اثرات گشادکنندگی عروق به علت وقفه سیستم عصبی سمپاتیک مهم می باشد. تجویز مایعات بیش از حد در کوشش برای جلوگیری و یا درمان افت فشار خون ممکن است در بیمارانی که بیماری قلبی ایسکمیک دارند مطلوب نباشد زیرا سبب رقیق شدن هماتوکریت در حدی می شود که اکسیژن رسانی عضله قلب را کاهش می دهد.

گاهی موارد داروهای مقلد سمپاتیک با اثر اینوتروپ مثبت و اثر تنگ کنندگی وریدی مثل افدرین(۵-۱۰میلی گرم وریدی)برای حفظ فشار خونرسانی قابل قبول در چند دقیقه ی اول بعد از بی حسی نخاعی لازم است.

درموارد نادر اگر افت فشار خون به افدرین یا فنیل افرین جواب ندهد تجویز فوری اپی نفرین به صورت وریدی برای جلو گیری از بروز ایست قلبی مفید می باشد.

–کاهش ضربان قلب(برادی کاردی):

ضربان قلب در بیشتر بیماران تغییر مهم و چندانی نمی نماید. حدود۱۰ تا ۱۵درصد بیماران گرفتار کاهش بارز و مهم ضربان قلب به دنبال بی حسی نخاعی می شوند. مانند کاهش فشار خون وقوع برادی کادری نیز رابطه ی مستقیم با افزایش سطح بی حسی دارد که علت آن را وقفه رشته های

اعصاب تند کننده ی ضربان قلب منشا گرفته از سطح T1-T4 ویاکاهش برگشت خون وریدی می دانند.

اگرچه شدت برادی کاردی در حد متوسط است اما به سرعت به آتروپین جواب میدهد اما گاهی اوقات برادی کادری ناگهانی وایست قلبی (Asystole) در غیاب هر گونه عامل آشکار قابل پیشگیری وجود دارد و در این موارد مداخله سریع با تجویز سیاهرگی اپی نفرین ممکن است نجات بخش باشد.

–سردرد پس از بی حسی نخاعی:

این درد در قسمت پیشانی و یا پشت سر احساس می شود که با نشستن شدت مییابد(Postural-Component)و با خوابیدن (سوپاین)بهتر می شود و گاهی اوقات همراه با دوبینی(Diplopia) میباشد.

وزوز گوش(Tinnitus) و کاهش شنوایی حاد ممکن است با سردرد بعد از بی حسی نخاعی همراه باشد.سردردی که بدون ترکیب وضعیتی Postural-Componentباشد سردرد بعد از اسپاینال نیست.

علت این سردرد خروج مایع مغزی-نخاعی(CSF)از طریق سوراخ سوزن از سخت شامه سوراخ شده کمر می باشد ودر نتیجه کاهش فشار مایع مغز-نخاعی و به دنبال آن کشش عروق مننژ و اعصاب ایجاد می شود دوبینی به علت کشش عصب ششم مغزی می باشد. در بیماران جوان و زنان حامله احتمال وقوع سر درد افزایش مییابد و یا به عبارتی این گروه بیشتر مستعد ابتلا به سر درد پس

از بی حسی نخاعی می باشند.

درمان:

در ابتدا با استراحت در بستر-مسکن و تجویز مایعات خوراکی ویا وریدی(روزانه۳لیتر یا بیشتر) درمان آغاز می شود. هیدراسیون کافی مایع مغزی-نخاعی را که از سوراخ سوزن ایجاد شده از سخت شامه از دست می رود را جبران می کند.

اگر بعد از گذشت ۲۴-۴۸ساعت باتوجه به درمان حمایتی همچنان سر درد باقی ماند آن وقت مسدود کردن سوراخ سخت شامه با خون در فضای اپیدورال( Epidural Blood Patch)با۱۰-۲۰سی سی از خون بیمار توصیه می شود.

در ۹۵%-۸۵% موارد سر درد طی ۱تا۲۴ ساعت از بین می رود واین بهبودی سردرد به خاطر بسته شدن سوراخ در پرده سخت شامه می باشد. چنانچه سردرد از بین رفت تکرار روش فوق برای بار دوم در ۹۰% موارد پاسخ خواهد داد.

استفاده از نرمال استالین در فضای اپیدورال به نظر نمی رسد که مانند خون در درمان سردرد بعد از بی حسی نخاعی مقاوم موثر باشد.

روش دیگر برای درمان این سر درد تجویز بنزوات سدیم کافئین(۵۰۰میلی گرم وریدی) می باشد که در ۷۰% بیماران باعث تسکین سر درد بعد از اسپاینال می شود.

بی حسی نخاعی بالا(High Spinal):

سطح بی حسی و بی حرکتی بیش از حد همراه با تنفس مشکل یا آپنه که به هایپوکسمی شریانی وهیپرکاربی منجرمی شود.در این مورد آپنه احتمالا نشان دهنده ی فلج ایسکمیک مراکز تهویه بصل النخاع به علت افت شدید فشار خون(BP)وکاهش جریان خون مغزی(C.B.F)است.

درمان:

درمان شامل حمایت از تنفس و گردش خون است.تهویه ریه ها با فشار مثبت با اکسیژن از طریق ماسک بیهوشی و تجویز وریدی و مقلدهای سمپاتیک (سمپاتومیمتیک) و وضعیت سر پائین انجام می شود.در موارد خطر بالای آسپیراسیون(حامله ها) لوله گذاری نای بعد از القای بیهوشی عمومی اندیکاسیون دارد.کوشش در محدود کردن انتشار محلول بی حس کننده موضعی با قرار دادن بیمار در وضعیت سر بالا(Head-UP)توصیه نمی شودزیرا این وضعیت جریان خون مغز را به مخاطره می اندازد

(کاهشC.B.F)وبه ایسکمی بصل النخاع کمک می کند.

–تهوع(Nausea):

تهوع اگر مدت کوتاهی بعد از اسپاینال اتفاق افتد احتمال کاهش فشار خون در حد تولید ایسکمی مغزی وجود خواهد داشت که می توان با سمپاتومیمتیک این عارضه را درمان نمود.علت دیگر تهوع می تواند غالب شدن سیستم عصبی پاراسمپاتیک باشد که تجویز آتروپین (۴/.میلی گرم وریدی)

می تواند موثر برای درمان باشد.افزودن منقبض کننده های عروقی(مانند اپی نفرین)به محلول هایی بی حسی موضعی می تواند احتمال وقوع تهوع و استفراغ را افزایش دهد.

–احتباس ادرار:

به علت اینکه بی حسی نخاعی از عصب دهی به مثانه ممانعت به عمل می آورد تجویز حجم زیاد مایع وریدی می تواند موجب اتساع مثانه شود که ممکن است نیاز به تخلیه با کاتتر باشدبه این جهت جایگزینی حداقل مایع در بیمارانی که عمل جراحی کوچک دارند وتحت اسپاینال واقع شده اند می تواند منطقی باشد.افزودن تنگ کننده عروقی(اپی نفرین) همراه با داروی بی حسی موضعی می تواند سبب طولانی شدن زمان تخلیه مثانه شود.

–کمردرد و پشت درد:

این عارضه شایع بوده و ممکن است مربوط به وضعیت مورد نیاز برای جراحی باشد.

–کاهش تهویه(هیپو ونتیلاسیون):

کاهش تهویه شدید ممکن است همراه با تجویز دارو برای ایجادحالت شبیه(Sleep-Like)هنگام اسپاینال دیده شود.در این مواقع هوشیاری و دقت متخصص بیهوشی به مونیتورینگ هایی مثل پالس اکسی متر افزایش می یابد و تشخیص فوری و به هنگام کاهش تهویه هنگام اسپاینال مهم می باشد

منبع: بیهوشی و مراقبت های ویژه

دکتر محسن وریانی، متخصص ارولوژی
آدرس: تهران، میدان توحید، ابتدای ستارخان، نبش کوثر یک