post_image

درمان شب ادراری با دسموپرسین و دستگاه انورزی آلارم

شب  ادراری یکی از شایعترین مشکلات ادراری در کودکان و بخصوص در پسران سنین مدرسه میباشد و ۵% از کودکان در سنین ده سال و ۱% از بالغین دچار چنین مشکلی هستند . انتخاب نوع درمان و بخصوص پیشگیری از عود دراین بیماران بسیار مهم میباشد .

هدف این مطالعه مقایسه دو مورد از بهترین روشهای درمانی شب ادراری یعنی دسموپرسین و دستگاه انورزی آلارم میباشد .این دو روش از متداول ترین روشهای درمان انورزی اولیه میباشند .

به این منظور کودکان ساکن در منطقه جنوب تهران انتخاب شدند . بطور کلی ۶۷ کودک مورد مطالعه قرار گرفتند . معاینه کامل فیزیکی و اندازه گیری فشارخون و معاینه ژنیتالیا در مورد همه آنها انجام گرفت . آزمایشات درخواستی شامل آزمایش  کامل و کشت ادرار و سونوگرافی کلیه و مجاری ادرار بوده است . بعد از ارجاع کودکان مبتلا به بیماری ارگانیک، سایر کودکان باقیمانده بصورت رندوم به دو گروه تقسیم شدند . یک گروه تحت درمان دسموپرسین و گروه دوم تحت درمان با دستگاه انورزی آلارم قرار گرفت . نتاییج بدست آمده تحت آنالیز آماری قرار گرفت .

در میان نتایج سونوگرافی  در سه مورد هیدرونغروز و انسداد ، در یک مورد هیدرونفروز و ریفلاکس ، در ۹ مورد التهاب مثانه و در یک مورد تصویر مشکوک به سنگ و در دومورد عفونت ادراری دیده شدکه در یک مورد آن همراه با التهاب مثانه در سونوگرافی بود  . از ۵۲ مورد باقیمانده پس از انجام معاینه بالینی و اطمینان ، ۳۲ کودک تحت درمان با دسموپرسین و ۲۰ کودک تحت درمان با دستگاه انورزی آلارم برای مدت ۴ هفته  قرار گرفتند . دسموپرسین با دوز بیست میکروگرم در داخل بینی یک ساعت قبل از خواب استفاده شد و در۱۶ مورد کاهش موارد شب ادراری دیده شد .درمورد دستگاه انورزی آلارم در ۱۴ مورد پاسخ مثبت دیده شد .  ۰٫۷ RR=. ،  (۰۸-۰٫۶) CI=  .

نتیجه گیری: درمان با دستگاه  انورزی آلارم از نظر نتایج بالینی مشابه دسموپرسین میباشد ولی استفاده از آن  نیاز به صبر و حوصله و توجیه کردن والدین و همکاری مستقتم آنها با پزشک دارد و بالاتر رفتن سن کودک ودرک بهتر و علاقه بیشتر به درمان شدن درصد نتایج مثبت را بالا میبرد

شب ادراری به معنای تخلیه کامل ادرار در طول خواب میباشد که شایعترین حالت آن نوع مونوسمپتوماتیک میباشد ، در این حالت علائم روزانه وجود ندارد .تعداد دفعات دفع ادرار یک تا سه مورد درهفته میباشد(۱ ). هر شب در حدود ۵ الی ۷ میلیون کودک در آمریکا رخنتخواب خود را خیس میکنند . انورزی یکی از سه مشکل شایع ادراری در سنین کودکی میباشد . انورزی  از اسم یونانی enourein به معنای دفع غیر ارادی ادرارگرفته شده است و تقریبا ۱۵% کودکان در سن ۵ سالگی مبتلا به انورزی اولیه شبانه میباشند و این میزان در سن ۱۳ الی ۱۵ سال به ۱% میرسد . هر ساله۱۵% از کودکان از انورزی بهبود میابند بطوریکه ۵% در سن ده سال و ۱% از بالغین هنوز دچار چنین مشکلی میباشند .انورزی در اکثریت موارد اولیه میباشد تقریبا ۲۵% الی ۳۵% این کودکان دچار انورزی ثانویه هستند . انورزی به میزان ۵۰% در پسران شایعتر از دختران است . ۱۵% از کودکان انورتیک دارای درگیری روزانه و ۱۵% دچارencopresis همراه میباشند .

ریسک فاکتورهای انورزی شامل مصرف کافئین در حد ۲الی ۴ میکروگرم /کیلو / روز میباشد، میزان مصرف مایعات در کودکان مبتلا به انورزی بطورکلی کم است ولی بیشتر مایع دریافتی بعد از ساعت ۵ بعد از ظهر میباشد ، از عوامل موثر دیگر کاهش حجم آناتومیک مثانه است ،ناپایداری مثانه در این کودکان بصورت افزایش شدید تر انقباضات متناوب مثانه بدنبال افزایش فشار در آن میباشد و در صورتیکه این انقباضات همراه با فعالیت خودبخود عضلات کف لگن نباشد ، شب ادراری اتفاق خواهد افتاد . در کودکان مبتلا به شب ادراری ریتم شبانه روزی ترشح آنتی دیورتیک هورمون دچار اختلال میگردد به این معنا که ترشح ان در طول شب بدلیل هیپراکتیو بودن مثانه بدنبال کشیدگی آن کاهش میابد . در شب ادراری اولیه علل ارگانیک در کمتر از ۱% موارد دیده میشود.

شب ادراری در خانواده های با وضع اقتصادی اجتماعی بد بیشتردیده میشود . در صورتیکه اتفاق خاصی در سن ۴ سالگی برای کودک رخ دهد ، احتمال شب ادراری در او بیشتر خواهد شد . مشکلات روانی در کودکان مبتلا به شب ادراری ناشایع است ولی استرس در ایجاد آن نقش دارد . ۱۵% بچه هایی که پدر و مادرشان انورتیک نیستند این مشکل را دارند و درصوتیکه یکی از والدین درگیر باشد این میزان ۴۴% و در صورت درگیری هر دو به حد ۷۷% میرسد . کودکان مبتلا به شب ادراری خواب عمیق تری دارند و sleepdrunkeness برایشان پیش میاید . وجود مشکل در روز مشکلات نورولوژیک در سیستم لگنی را مطرح میکند و معاینه رکتوم و ناحیه ساکروم کمک کننده است . امروزه روشهای متعدد درمانی برای آن پیشنهاد میشود . این مطالعه به بررسی اثر درمانی دستگاه  انورزی الارم و دسموپرسین در درمان  بیماران مبتلا به شب ادراری میپردازد.

۱-  بررسی فراوانی سنی ، جنسی ، سابقه بیماری قبلی ، سابقه خانوادگی ، سابقه عفونت ادراری در کودکان مبتلا به شب ادراری کودکان بالای ۶ ساله تهرانی

۲-  بررسی آزمایشگاهی کامل و کشت ادرار و سونوگرافی و انجام معاینه فیزیکی در کودکان مبتلا به شب ادراری کودکان بالای ۶ ساله تهرانی

۳-  ارجاع کودکانی که در معاینه یا آزمایشات دچار یک علت ارگانیک بوده اند در کودکان مبتلا به شب ادراری کودکان بالای ۶ ساله تهرانی

۴-    تقسیم کودکان باقیماده به دو گروه توسط رندومیزاسیون در کودکان مبتلا به شب ادراری کودکان بالای ۶ ساله تهرانی

۵-  درمان گروه اول با دسموپرسین و گروه دوم با دستگاه انورزی الارم به مدت ۴ هفته در کودکان مبتلا به شب ادراری کودکان بالای ۶ ساله تهرانی

۶-  مقایسه میزان پاسخ به درمان دردو گروه از نظر کاهش تعداد دفعات شب ادراری در کودکان مبتلا به شب ادراری کودکان بالای ۶ ساله تهرانی

این مطالعه در کودکان مراجعه کننده به یک مطب خصوصی در جنوب شهر تهران در طول سالهای ۱۳۶۸-۷۰ انجام گرفت .

درابتدا برای تعداد ۱۲۸ کودک که دچار انورزی اولیه بودند آزمایش کامل و کشت ادرار و سونوگرافی کلیه درخواست گردید.کودکان شامل ۹۰ پسر و ۳۸ دختر بودند . سابقه خانوادگی مثبت در ۷۳ نفر (۶۳%) مثبت بوده است . سابقه عفونت ادراری در ۱۵ نفر (۱۳%)وجود داشت . در بین کودکان ۷۰ نفر هر شب مشکل داشتند .

۶۷ کودک با جواب آزمایشات مراجعه کردند که نتایج بدست آمده به شرح زیر میباشد :

نتایج سونوگرافی

تعداد

درصد

نرمال

۵۳

۷۹%

هیدرونفروزو احتمال ریفلاکس

۱

۱%

التهاب مثانه و تصاویر اکوژن در آن

۹

۱۳%

مورد مشکوک به سنگ

۱

۱%

هیدرونفروز و احتمال انسداد حالب

۳

۴%

یک مورد از کودکان دچار عفونت ادراری بود و یک مورد که در مثانه التهاب ذکر شده بود نیز دچار عفونت ادراری بود . کلیه کودکانی که در آزمایشات مشکل داشتند ارجاع گردیدند و بقیه کودکانی که میل به درمان داشتند بطور راندوم به دو گروه تقسیم شدند بطوریکه ۳۲ کودک تحت درمان با دسموپرسین و ۲۰ کودک تحت درمان با دستگاه انورزی آلارم قرار گدفتند . دسموپرسین با میزان ۲۰ میکروگرم یا ۰٫۲میلی لیتر برای تمام کودکان یک ساعت قبل از خواب و بصورت داخل بینی استفاده شد و مدت درمان ۴ هفته بود . در ۲۰ کودک دیگر نیز درمان با دستگاه انورزی آلارم که ساخته یک مهندس ایرانی بود برای همان مدت  انجام شد. معاینه فیزیکی و اندازه گیری فشار خون در همه انجام شد و نرمال بود .

دسموپرسین در ۱۰ پسر و ۶ دختر اثر مثبت داشت که بصورت کاهش میزان شب ادراری از هر شب به ۴ الی ۵ شب در ماه و قطع شب ادراری در ۲ پسر بوده است . مدت پیگیری یک ماه بوده است و کودکان در تمام مدت تحت درمان قرار داشتند . دستگاه انورزی آلارم در ۶ مورد موفقیت آمیز نبوده است که در ۳ مورد به علت ترس از دستگاه ودر ۳مورد بعلت عدم بیدار شدن بوده است. در ۱۴ کودک باقیمانده نتایج موفقیت آمیز بوده و در۶۰% بصورت تبدیل شدن انورزی به ناکچوری و در ۴۰%بصورت بهبود کامل شب  ادراری بوده است.

روش درمانی

منفی

مثبت

گروه آلارم

۶

۱۴

گروه دسموپرسین

۱۶

۱۶

بر اساس محاسبه ریسک نسبی(relative risk) درمان با دسموپرسین ۰٫۷میگردد و

 (   ۰٫۸- ۰٫۶  )CI= بدست میاید که یک را شامل میشود بنابراین در مقام مقایسه ابن دو روش درمانی انورزی آلارم به میزان بیشتری باعث کاهش شب ادراری میگردد ولی این تفاوت معنی دار نبوده است.p=0.1))

در کودکان مبتلا به شب ادراری اولیه مشکلات همراه در حدود ۱% تخمین زده شده است ولی این میزان در مطالعه ما ۱۹% است که به  علت عدم توجه والدین و یا پزشکان به وجود علائم همراه میباشد . این موارد شامل عفونت ادراری ، آنومالیهای سیستم ادراری مثل تنگ بودن  اورترا ،وجود مثانه  نوروژنیک و دیابت کنترل نشده میباشد . مشکلات خانوادگی و رفتاری با منشا روانی میتواند باعث شب ادراری و عود آن پس از بهبود شود .(۲) روشهای متعدد درمانی برای شب ادراری پیشنهاد میشود که علاوه بر درمان با دارو یا دستگاه انورزی آلارم شامل pelvic traction  در جهت کم کردن فشار وارد شده به اعصاب (۳)، مصرف اکسی بوتینین (بصورت همراهی علائم روزانه یا کوچک بودن مثانه و وجود عضله دترسور تحریک پذیر( ۴) ،درمان با طب سوزنی در سنین ۹ الی ۱۸ سالگی (۵)، درمان بیوفیدبک در کودکان مبتلا به انورزی و مثانه ناپایدار (۶) و مصرف دیکلوفناک به دلیل نظریه افزایش میزان دفع سدیم و منیزیم در کودکان مبتلا به شب  ادراری بدلیل اختلال در بازجذب آنها در لوله ضخیم هنله و کم کردن میزان تولید پروستاگلاندین با داروهای NSAIDS میباشد(۷).

در یک مطالعه  مروری در مورد اثر درمانی دستگاه انورزی الارم . مواردی انتخاب شدند که در آنها گروه مبتلا در مقایسه با گروه کنترل راندومیزه شده بودند و سایر علل ارگانیک برای شب ادراری حذف شده بود . ۲۲ مطالعه رندومیزه شامل ۱۱۲۵ کودک در گروه درمان با دستگاه بود و کودکانی که با دستگاه درمان شده بودند احتما ل بیشتری را از خشک بودن در طول درمان یا بعد از آن داشتند. هیچ نوع خاصی از این دستگاهها نسبی به دیگری برتری نداشت دسموپرسین و داروهای سه حلقه ای ثاثیر مشابه داشتند ولی میزان عود با دستگاه کمتربوده است(۸). در مطالعه ما با توجه به این که دستگاه انورزی آلارم توسط یک مهندس ایرانی تهیه شده و نسبت به دستگاههای امروزی اندازه بزرگتری داشت باعث ترس کودک از دستگاه میگردید و بخصوص در موارد انتخاب شده ودرکودکانی که خود علاقه به درمان شدن با این روش را دارند استفاده از دستگاه بدلیل عدم مصرف یک  ماده شیمیایی ارجح میباشد .

درمان دارویی انورزی امروزه بیشتر روی دسموپرسین تاکید دارد . در یک مطالعه مروری در این زمینه کلیه مقالات را از سال ۱۹۷۴تا ۱۹۹۷ بررسی نمود .در تمام موارد برای درمان از دسموپرسین در مقایسه با پلاسبو یا انورزی آلارم استفاده شده بود . در بسیاری از موارد کیفیت مطالعه پایین بود ولی مصرف دسموپرسین در هردوز میزان شب ادراری را یک شب در هفته کاهش میدادو نسبت به پلاسبو در کم کردن تعداد شبهای خشک به ۱۴ روز ۴٫۶بار موثرتر از پلاسبو بود . افزایش دوز باعث بهبود نتایج نمیگردید و در مقایسه دسموپرسین و انورزی آلارم برتری خاصی وجود نداشت ولی میزان عود در مصرف دستگاه کمتر بود(۹) . در مطالعه ما مصرف دسموپرسین موفقیتی در حد ۵۰% داشته است که بنظر میرسد موارد بیشتری مورد انتظار باشد ، علت آن احتمالا عدم مصرف صحیح دارو توسط خانواده علیرغم آموزش باشد.

امروزه به مصرف دسموپرسین همراه دستگاه توجه شده است . این تجربه در یک بررسی بصورت همراهی مصرف دسموپرسین و دستگاه با هم بصورت مصرف۴۰ میکروگرم دسموپرسین برای سه هفته و ۲۰ میکروگرم برای سه هفته دیگر و در گروه دوم مصرف دستگاه و پلاسبو با هم میباشد، بعد از اتمام این دوره شش هفته ای هر دو گروه یک دوره سه هفته ای آلارم را به تنهایی داشتند . بر اساس نتایج بدست آمده در صورت درمان توام بهبودی بیشتر بوده است ولی بعد از گذشت زمان این تاثیر کمرنگ تر میگردید . بنابراین هنوز در مورد درمان توام نمیتوان قضاوت نمود و مطالعات بیشتری مورد نیاز است .(۱۰).

در مطالعه ما در صورت عدم توجیه کافی والدین و کودک مصرف دستگاه بخصوص در خانواده های پرجمعیت ناموفق بود .

مصرف دستگاه در خانواده های پر استرس توصیه نمیگردد ولی استفاده از آن  در کودکانی که شب ادراری بیش از ۳ بار در هفته یا کاهش ظرفیت مثانه دارند پیشنهاد میگردد .

مصرف دسموپرسین در صورت پلی اوری شبانه انتخابی است

در حال حاضر بسیاری از پزشکان با دستگاه انورزی آلارم که در داخل کشور نیز تولید میشود آشنایی ندارند ولی آشنا شدن با این روش های متعدد دست پزشک را در درمان مناسب تر باز میگذارد و بنابراین تبلیغات ممکن است بتواند در یین زمینه کارساز باشد .

در این مطالعه که در کودکان مراحعه کننده به یک مطب خصوصی انجام شده بود کودکان مبتلا به شب ادراری بعد از یک فراخوان به مراجعه تشویق شدند و لازم به ذکر است که از والدین ایشان ویزیت گرفته نمیشد . در کودکان که به صورت sequentialنمونه گیری شده بودند ،آزمایشات کامل و کشت ادرار و سونوگرافی درخواست گردید و پس از آماده شدن جواب آزمایشات موارد مبتلا به بیماری ارگانیک حذف شدند و پس از معاینه فیزیکی و گرفتن فشارخون ،کودکان به دو گروه درمان با دسموپرسین و دستگاه انورزی آلارم تقسیم شدند و به مدت یک ماه تحت درمان قرار گرفتند . میزان پاسخ به درمان در دو گروه ثبت و مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت .

منبع : تبیان

دکتر محسن وریانی، متخصص ارولوژی
آدرس: تهران، میدان توحید، ابتدای ستارخان، نبش کوثر یک