post_image

 سوند ادراری در بیماران جراحی

در ادامه مطلب شماره گذشته در مورد نقش سوندهای ادراری در بیماران تحت جراحی که با بزرگ شدگی خوش‌خیم پروستات نیز دست و پنجه نرم می‌کنند، همچنین چگونگی استفاده از آنها، در این شماره دستورالعمل‌های موجود در این زمینه از نظر می‌گذرد…

اگر بیمار مورد بحث ما توانایی تخلیه کامل مثانه را نداشت، می‌شد وی را روی برنامه سونداژ پاکیزه موقت و مکرر توسط خود فرد (CISC) در فواصل ۴ ساعت پس از دفع ادرار قرار داده و سپس با افزایش حجم ادرار دفع شده به صورت ارادی، فواصل بین سونداژها را کم‌کم طولانی‌تر کرد. این اقدام سبب می‌شد تا مثانه بیمار بدون استفاده از کاتتر ثابت مثانه به راحتی تخلیه شده و نیازی به مصرف پیشگیرانه آنتی‌بیوتیک‌ها برای جلوگیری از بروز عفونت ادراری وجود نداشته باشد. با این روش می‌توان از حضور مداوم کاتتر ادراری در مثانه که خود به عنوان یک جسم خارجی عمل کرده و زمینه را برای کلونیزاسیون و تکثیر باکتری‌ها و بروز عفونت مساعد می‌سازد، جلوگیری کرد. همچنین در این روش، از رشد و تکثیر باکتری‌های فرصت‌طلب که به نوبه خود قادر به حمله به عضله دترسور و ایجاد عفونت‌های ادراری علامت‌دار و نیازمند درمان آنتی‌بیوتیکی هستند، پیشگیری می‌شود.

مطالعات معتبری در دست است که نشان می‌دهد استفاده از روش CISC در درمان بیماران دچار احتباس ادراری، در مقایسه با قرار دادن کاتتر ثابت در مثانه، منافع بیشتری برای بیماران به همراه داشته و میزان بروز باکتریوری و عفونت ادراری را به طرز چشمگیری کاهش می‌دهد اما باید توجه داشت که هزینه انجام روش CISC در مقایسه با قرار دادن کاتتر ثابت در مثانه، بیشتر است. کلیه پرستاران آموزش‌های لازم را برای قرار دادن سوند در مثانه بیمار دیده‌اند. اما تجربه در بیماران دچار مثانه نوروژنیک نشان داده که بیماران به راحتی نحوه انجام سوندگذاری موقت و مکرر را فرا گرفته و از این روش برای تخلیه مثانه خود استفاده می‌کنند. در صورتی که بیمار تمامی مراحل شستشو، نگهداری و … کاتترها را به درستی انجام دهد، احتمال بروز عارضه بسیار اندک است. اما اگر بیمار به دلیل داشتن پروستات بزرگ قادر به وارد کردن کاتترهای موقت در مثانه نباشد، می‌توان برای قرار دادن کاتتر ادراری مداوم، تا زمان تصمیم‌گیری در مورد نحوه درمان دارویی یا جراحی، از یک اورولوژیست یاری جست.

همانطور که مشاهده نمودید در بیمار فوق از ترازوسین برای درمان احتباس حاد ادراری استفاده شد حال آنکه این دارو برای شل کردن گردن مثانه و برطرف کردن انسداد به چندین روز زمان نیاز دارد. بنابراین اقدام به ترخیص بیمار بلافاصله پس از آغاز ترازوسین، بدون قرار دادن سوند ادراری ثابت در مثانه یا آموزش دادن نحوه سوندگذاری موقت و مکرر، صحیح به نظر نمی‌رسد چرا که بروز احتباس حاد و دردناک ادراری در وی به خوبی قابل پیش‌بینی بوده است. سونداژ موقت و مکرر مثانه توسط بیمار می‌توانست با کاهش حجم ادرار باقیمانده، مانع اتساع بیش از حد مثانه شده، زمان لازم را برای آغاز تاثیر ترازوسین فراهم کرده و نیاز به قرار دادن کاتتر ثابت را در مثانه مرتفع کند. با این کار دیگر نیازی به مصرف پیشگیرانه آنتی‌بیوتیک‌ها وجود نداشت و به این ترتیب از بروز احتمالی عوارض جانبی این داروها نیز جلوگیری می‌شود.

با وجودی که مشکل بیمار بالاخره رفع شد مورد فوق به خوبی نشانگر نقص ارتباط بین پزشک و پرستار در رابطه با کاتتریزاسیون ادراری بیمار است. برقراری چنین ارتباطی را می‌توان با طراحی و نهادینه کردن یک دستورالعمل ساده برای کمک به پرستاران و سایر ارائه‌دهندگان مراقبت از این بیماران تسهیل کرد. با رواج استفاده از پرونده‌های کامپیوتری می‌توان به آسانی و تنها با فشردن یک دکمه، دستورالعمل‌ها و آموزش‌های لازم را در اختیار پرستاران و سایر مراقبان بیمار قرار داد. می‌توان این برنامه‌ها را طوری تنظیم کرد که به محض اطلاع از سابقه بزرگی پروستات و اختلال در دفع ادرار، به صورت خودکار هشداری جهت یادآوری این مشکل بر صفحه نمایشگر ظاهر شده و ظهور آن در هنگام ثبت تمامی مراحل بستری بیمار (مراقبت‌های بعد از عمل، ویزیت‌های روزانه، ویزیت هنگام ترخیص و …) ادامه یابد. اما در صورت عدم استفاده از پرونده‌های الکترونیک، می‌توان این اطلاعات را به صورت بخشی از دستورالعمل‌های کتبی مراقبت از اینگونه بیماران به کارکنان بخش ارایه کرد.

پس از انجام جراحی، بیمار را وادار کنید تا در فواصل زمانی مشخص (صرف‌نظر از داشتن احساس دفع یا خیر) ادرار کند. حجم ادرار دفع شده را در هر بار اندازه‌گیری و ثبت کنید. با استفاده از دستگاه سنجش حجم مثانه، حجم ادرار باقیمانده را در مثانه پس از هر بار دفع بیمار اندازه‌گیری و ثبت کنید. میزان مایعات دریافتی بیمار و برون‌ده ادراری وی را به دقت محاسبه و در پرونده پزشکی یادداشت نمایید. در صورتیکه برون‌ده ادراری کمتر از ۲۵ درصد کل حجم ادرار موجود در مثانه بود، پزشک را جهت تجویز کاتتریزاسیون ادراری در جریان قرار دهید. همیشه ابتدا بیمار را وادار به دفع ادرار نمایید. ادرار کردن در حالت ایستاده برای بیماران مذکر آسان‌تر خواهد بود چرا که کاهش انحنای مجرا در زمان ایستادن، سبب کاهش مقاومت در برابر خروج ادرار می‌شود. در صورت استفاده از روش CISC، حتما پیش از ترخیص بیمار از بیمارستان، روش صحیح استفاده از کاتتر را به او آموزش داده و وسایل مورد نیاز را برای این کار در اختیار وی قرار دهید.

بنابراین در مورد بیمار فوق می‌توان چنین گفت که با توجه به سابقه بزرگی خوش‌خیم پروستات و اشکال در تخلیه مثانه، وضعیت دفع ادرار بیمار باید پس از بیهوشی به دقت تحت نظر قرار گرفته و میزان حجم ادرار باقیمانده در مثانه پس از هربار دفع اندازه‌گیری و ثبت می‌شد. همچنین تجویز ترازوسین باید بلافاصله پس از جراحی مجددا برای وی آغاز می‌شد. در صورتی که بیمار قادر نبود در هر بار دفع حداقل سه‌چهارم از حجم ادرار موجود در مثانه را تخلیه کند، باید برای وی روش CISC پیشنهاد شده و نحوه صحیح قرار دادن کاتتر ادراری پیش از ترخیص او از بیمارستان کاملا به وی آموزش داده می‌شد. اگر بیمار انجام این روش را نمی‌پذیرفت یا به تنهایی قادر به انجام این روش نبود، باید یک کاتتر ادراری ثابت برای مدت سه روز در مثانه بیمار قرار داده شده و پس از این زمان خارج می‌شد و وضعیت دفع ادرار بیمار مجددا مورد بررسی قرار می‌گرفت. در صورتیکه این بار هم بیمار قادر به دفع موثر ادرار نبود باید تا زمان تصمیم‌گیری در مورد نحوه درمان قطعی مشکل بیمار، از روش CISC بهره گرفته می‌شد. با این کار به بیمار این امکان داده می‌شد تا بدون ترس از احتمال درد و ناراحتی فراوان به دنبال اتساع بیش از حد مثانه و ناتوانی در دفع ادرار، رفته‌رفته عملکرد مثانه‌اش را باز یابد و دیگر نیازی به مصرف پیشگیرانه آنتی‌بیوتیک‌ها نیز وجود نداشت.

منبع:  neurologists

 

دکتر محسن وریانی، متخصص ارولوژی
آدرس: تهران، میدان توحید، ابتدای ستارخان، نبش کوثر یک