post_image

علایم عفونت مجرای ادراری

علایم مجرای ادراری تحتانی (LUTS) در مردان، ناشی از مشکلات مربوط به ذخیره سازی و دفع ادرار بوده و می‌تواند پس از ادرار کردن رخ دهد. علل بی شمار LUTS عبارتند از ناهنجاری‌ها یا عملکرد غیرطبیعی مثانه، پروستات، پیشابراه یا اسفنکترها. شیوع LUTS با بالا رفتن سن مردان بیشتر می‌شود، به طوری که حدود ۳۰ از مردان در سنین ۶۵ سالگی و بیشتر به علایم مشکل آفرینی دچارند که ممکن است نیاز به درمان را ضروری سازد…

این مقاله، تازه‌ترین رهنمودهای موسسه ملی سلامت و تعالی بالینی (NICE) را درباره LUTS بیان می‌‌دارد.

رهنمودها

رهنمودهای NICE بر اساس مقالات مروری جامعی که بهترین شواهد در دسترس را بررسی کرده و بهینه بودن هزینه‌ها را در نظر گرفته‌اند بیان شده است. در مواردی که کمترین شواهد وجود دارد، رهنمودها بر پایه راهکارهای مبتنی بر تجربه گروهی و نظرات مبنی بر بهترین روش طبابت شکل گرفته‌اند.

علایم مجرای ادراری تحتانی بر اساس ۳ مرحله از چرخه کارکردی مثانه دسته‌بندی می‌شوند: ذخیره‌سازی (هنگامی‌که پر شدن مثانه رخ می‌دهد)، ادرار کردن (هنگامی‌که مثانه به طور فعال محتویات خود را تخلیه می‌کند)، و پس از ادرار کردن (بلافاصله پس از تخلیه ادرار، هنگامی‌که مثانه به مرحله ذخیره سازی باز می‌گردد) (کادر۱).

 تشخیص عفونت مجرای ادراری

ارزیابی اولیه (در هر مکان و به وسیله هر پرسنل ارایه‌کننده خدمت بدون آموزش تخصصی برای درمان LUTS در مردان) باید به صورت زیر انجام شود:

ارزیابی سابقه کلی پزشکی بیمار برای شناسایی علل احتمالی LUTS و بیماری‌های همراه؛ مرور داروهای کنونی، شامل داروهای گیاهی و داروهای بدون نسخه به منظور شناسایی داروهایی که ممکن است در این مساله دخالت داشته باشند.

انجام معاینه بالینی بر اساس علایم اورولوژیک و دیگر وضعیت‌های پزشکی؛ معاینه شکم و دستگاه تناسلی خارجی؛ و معاینه انگشتی رکتوم.

از مردانی که دارای علایم کاهنده کیفیت زندگی هستند بخواهید تا جدول دفعات/حجم ادرار را پر کرده و دفعات و حجم مایعات مصرفی و دفع شده را ثبت کنند.

با استفاده از نوار آزمایش ادرار، وجود خون، گلوکز، پروتئین، گلبول‌های سفید و نیتریت را در ادرار شناسایی کنید.

اطلاعات و مشاوره‌های لازم را به بیماران ارائه کنید و به وی زمان دهید تا درباره انجام آزمایش آنتی‌ژن ویژه پروستات در موارد زیر تصمیم گیری کند:

علایم بیمار مطرح‌کننده انسداد خروجی مثانه ثانویه به بزرگی خوش خیم پروستات است، یا در معاینه انگشتی پروستات از راه رکتوم، پروستات غیرطبیعی به نظر می‌رسد، یا بیمار نگران سرطان پروستات است.

در صورت شک به نارسایی کلیه (مانند مواردی که بیمار، مثانه قابل لمس، شب ادرای، عفونت مکرر دستگاه ادراری، یا سابقه سنگ کلیه دارد)، آزمایش سنجش سطح کراتینین سرم (به همراه محاسبه برآورد میزان پالایش گلومرولی) را درخواست کنید.

در صورتی که علایم به دلیل عفونت پایدار یا عود کننده مجاری ادراری، احتباس، نارسایی کلیه که دلیل محتمل آن اختلال عملکرد مجاری ادراری تحتانی، یا سرطان ارولوژیک احتمالی عارضه دار شده است، بیمار را از نظر ارزیابی تخصصی ارجاع کنید (در هر شرایط می‌توان بیمار را به متخصص آموزش دیده در زمینه درمان LUTS در مردان ارجاع کرد.

در مردانی که به دنبال هر گونه درمان برای LUTS هستند، باید ارزیابی علایم پایه با استفاده از نمره‌دهی معتبر علایم (مانند نمره‌دهی بین‌المللی علایم پروستات) صورت گیرد تا امکان مقایسه تغییرات بعدی در علایم بیمار فراهم شود.

درمان مشکلات ادراری

مردان مبتلا به علایم ذخیره‌ای (به ویژه بی‌اختیاری ادراری) را با محصولات کمک‌کننده به نگهداری ادرار (مانند پدها یا وسیله‌های جمع کننده) درمان کنید، تا بتوانند به فعالیت‌های روزانه خود تا زمان رسیدن به تشخیص و تعیین برنامه درمانی ادامه دهند.

در صورتی که علایم، آزاردهنده یا عارضه‌دار نیستند، با بیان علت احتمالی بروز این علایم و مشاوره لازم درباره مداخلات ضروری در سبک زندگی (مانند تنظیم مصرف مایعات) و اطلاعات درباره وضعیت بیمار به بیمار اطمینان خاطر دهید. در صورت تغییر علایم، بیمار را مورد بازبینی قرار دهید.

در مردانی که علایم مطرح‌کننده مثانه بیش‌فعال هستند، تمرین‌های مثانه را تحت نظر خود به بیمار آموزش داده (با هدف کاهش فوریت و تکرر ادرار به وسیله افزایش تدریجی فاصله بین دوره‌های دفع ادرار) و توضیحات لازم درباره میزان مصرف مایعات و سبک زندگی (مانند کاهش مصرف الکل و کافیین) و در صورت نیاز درباره مصرف محصولات کمک‌کننده به نگهداری ادرار داده شود.

 درمان دارویی مشکلات ادراری

در مردانی که دارای علایم متوسط تا شدید هستند، داروی مسدود‌کننده گیرنده آلفا (آلفوزوسین، دوکسازوسین، تامسولوسین یا ترازوسین) تجویز کنید.

در مردانی که دارای علایم بیش‌فعالی مثانه هستند، آنتی‌کولینرژیک تجویز کنید.

تشخیص مشکلات ادراری

ارزیابی تخصصی به ارزیابی گفته می‌شود که در هر شرایط به وسیله ارایه‌کننده خدمات با آموزش ویژه در زمینه درمان LUTS در مردان انجام می‌شود.

در مردانی که دارای علایم آزاردهنده هستند یا عارضه‌دار شده‌اند و به درمان نگهدارنده یا دارویی پاسخ نداده‌اند، ارجاع برای ارزیابی تخصصی انجام گیرد.

سیستوسکوپی باید تنها در کسانی انجام شود که ارزیابی تخصصی در آنها انجام شده و از نظر بالینی به این فرآیند نیاز دارند؛ برای نمونه، در صورتی که بیمار دارای سابقه عفونت مکرر، پیوری استریل، هماچوری، علایم شدید یا درد است.

تصویر برداری از مجاری ادراری فوقانی باید تنها در کسانی انجام شود که ارزیابی تخصصی در آنها انجام شده و از نظر بالینی به این فرآیند نیاز دارند؛ برای نمونه، در صورتی که بیمار دارای سابقه احتباس مزمن، هماچوری، عفونت مکرر، پیوری استریل، علایم شدید یا درد است.

 جراحی برای مشکلات هنگام ادرار کردن

در صورتی که برای درمان علایم هنگام ادرار کردن که ثانویه به بزرگی پروستات به نظر می‌رسند از جراحی استفاده شود، بهتر است روش برش یک‌قطبی یا دوقطبی پروستات از راه پیشابراه (TURP)، تبخیر یک‌قطبی پروستات از راه پیشابراه (TUVP) یا هسته‌برداری پروستات با لیزر هولمیوم (HoLEP) به کار گرفته شود.

در صورتی که برای درمان علایم هنگام ادرار کردن که ثانویه به بزرگی پروستات به نظر می‌رسند از جراحی استفاده شود، از درمان‌های کم تهاجمی‌(مانند سوزاندن با سوزن از راه پیشابراه، گرمادرمانی با امواج کوتاه از راه پیشابراه، امواج اولتراسوند کانونی با شدت بالا، سوزاندن پروستات از راه پیشابراه با اتانول، و انعقاد لیزری) به عنوان جایگزینی برای TURP، TUVP یا HoLEP استفاده نکنید، زیرا شواهد موجود درباره برتری این روش‌ها به TURP ناکافی است.

 اطلاع رسانی علایم مجرای ادراری

مطمئن شوید که مردان مبتلا به LUTS به مراقبت‌های لازم که قادر به رسیدگی به وضعیت عاطفی یا فیزیکی آنها و مسایل مربوطه فیزیکی، عاطفی، روانی، جنسی و اجتماعی آنها باشد، دسترسی دارند.

به مردانی که دارای علایم ذخیره‌ای (به ویژه بی‌اختیاری) هستند درباره گروه‌های حمایتی مربوطه اطلاع‌رسانی کنید.

از میان برداشتن موانع علایم مجرای ادراری تحتانی

علایم مجاری ادراری تحتانی (ذخیره ای، هنگام دفع و پس از دفع ادرار) می‌تواند هم زنان و هم مردان را گرفتار کند و این راهنما درباره LUTS در مردان با هدف برطرف کردن این باور قدیمی ‌است که مردان تنها به علایم انسدادی و زنان به علایم بی‌اختیاری دچار می‌شوند. به نظر می‌رسد مردان دیرتر در جستجوی مشاوره پزشکی بر می‌آیند، به ویژه در مواردی که علایم حساس به نظر می‌رسند. هدف از این راهنما عبارت است از:

الف) تشویق پزشکان بخش سلامت به شناسایی تاثیر LUTS روی کیفیت زندگی؛

ب) غلبه بر انگ‌های اجتماعی مربوط به این علایم؛

ج) مشخص کردن این مساله برای بیماران و متخصصان سلامت که علایم را می‌توان پس از ارزیابی ساده اولیه به طور موثر درمان کرد.
برای ممکن ساختن طبقه‌بندی دقیق مشکلات زمینه‌ای مجاری ادراری تحتانی، این راهنما استفاده از جدول ساده‌ای را برای ثبت دفعات و حجم مایعات مصرفی و دفعی توصیه می‌کند. استفاده از این جدول ممکن است برای مثال نشان دهد که دفعات ادرار کردن با نوشیدن بیش از حد مایعات یا بیماری زمینه‌ای همراهی دارد، تا اینکه مربوط به اختلالی در مجاری ادراری تحتانی باشد.

مراقبت اولیه فاقد منابعی برای درمان علایم دستگاه ادراری تحتانی است، چرا که تعداد متخصصان سلامت آموزش دیده در این زمینه کم است. تغییر سیاست‌های پرداخت مانند چارچوب کیفیت و پیامد می‌تواند راهی مناسب برای غلبه بر این مشکل باشد و به عنوان مشوقی برای بهبود مراقبت از بیماران عمل کند.

منبع:پزشکی بالینی

دکتر محسن وریانی، متخصص ارولوژی
آدرس: تهران، میدان توحید، ابتدای ستارخان، نبش کوثر یک