post_image

همودیالیز شایع ترین روش دیالیز است. امروزه بیش از ۲۸۰۰۰۰ بیمار در ایالت متحده از این درمان استفاده می کنند. از این روش در موارد حاد (که چند روز تا چند هفته نیاز به دیالیز دارند) و بیماران مبتلا به (End Stage renal disease) که به درمان دراز مدت یا دایمی نیاز دارند استفاده می شود . یک دستگاه دیالیز یا کلیه مصنوعی به عنوان یک غشای صناعی نیمه تراوا عمل می کند و جایگزین گلومرول ها و توبول های آسیب دیده می شود.در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی مزمن، دیالیز خونی از مرگ جلوگیری می کند ، هر چند که درمان کننده بیماری کلیوی نبوده و فعالیت های درون ریز و متابولیک کلیه ها را جبران نمی کند . دیالیز را معمولا سه بار در هفته و هر بار حداقل ۳ تا ۴ ساعت انجام می دهند. دیالیز مزمن یا نگهدارنده در این بیماران ضامن بقا و کنترل کننده نشانه های اورمیک است. برای کنترل ESRD بهتر است شروع درمان قبل از بروز علائم و نشانه های اورمی شدید باشد. هدف دیالیز خونی خروج مواد نیتروژن دار سمی و آب اضافی از خون است . در دیالیز خونی ، خون که انباشته از سموم و مواد زائد نیتروژن دار است، از بیمار به دستگاه دیالیز کننده منتقل می شود و پس از پاکسازی به بیمار باز می گردد.

دسترسی به رگ ها در دیالیز خونی

خون می تواند از رگ خارج و در دستگاه پاک شود و با سرعت ۳۰۰ الی ۵۵۰ میلی متر  در دقیقه به بدن بازگردد ، با این حال ، نخست باید دسترسی به گردش خون بیمار انجام شود. چندین راه دسترسی وجود دارد :

ابزارهای دستیابی عروقی در دیالیز خونی

برای دسترسی سریع به گردش خون بیمار در موارد دیالیز خونی حاد ، یک کانتر دو مجرایی با قطر زیاد به ورید زیر ترقوه ای ، و واجی داخلی یا رانی وارد می شود.

این روش دسترسی عروقی بی خطر نیست ( عوارضی نظیر هماتوم ، پنوموتوراکس ، عفونت ، ترومبوز ورید زیر ترقوه ای ، جریان ناکافی) و می توان از آن برای فقط ۳ هفته استفاده کرد. هنگامی که نیازی به کاتتر نباشد ، مثل موارد بهبود وضعیت بیمار و یا دستیابی به دیگر راه های دسترسی عروقی ، کاتتر خارج می شود. همچنین می توان کاتترهای طوق دار دو مجرایی را به کمک جراحی در ورید زیر تر قوه ای بیماری وارد کرد که به یک کاتتر وریدی مرکزی برای دیالیز دراز مدت نیاز دارد.

فیستول شریانی-وریدی در دیالیز خونی

یک روش دسترسی پایاتر که فیستول شریانی – وریدی نامیده می شود ، به کمک جراحی (معمولا در ساعد) به وسیله اتصال (آناستوموز) یک شریان به یک ورید ، خواه به صورت پهلو –پهلو یا انتها – پهلو حاصل می شوند تا جریان خون کافی برای عبور از دستگاه فراهم گردد. بخش شریانی فیستول برای جریان شریانی و بخش وریدی برای انفوزیون مجدد خون دیالیز شده به کار می رود . در نهایت ۱۴ روز طول می کشد تا فیستول آماده استفاده شود. این زمان لازم است تا فیستول بهبود یابد و بخش وریدی فیستول اتساع یافته و پذیرای دو سوزن قطور شود . به بیمار گفته می شود تا با انجام تمرین هایی ، ابعاد عروق مربوطه را افزایش دهد (مثلا فشردن یک توپ لاستیکی برای فیستول های ساعد) ، تا فیستول توانایی پذیرش سوزن های با قطر بالا برای دیالیز خونی را داشته باشد.

پیوند شریانی – وریدی در دیالیز خونی

یک پیوند شریانی – وریدی را می توان با قرار دادن یک ماده بیولوژیک ، نیمه بیولوژیک یا مصنوعی میان شریان و ورید ایجاد نمود.

معمولا” زمانی پیوند ایجاد می شود که عروق بیمار برای ایجاد فیستول مناسب نباشد ، بیماران دچار نارسایی عروقی (مثلا” به علت دیابت) اغلب جهت دیالیز شدن به یک پیوند عروقی نیاز دارند. پیوندها غالبا” در ساعد تعبیه می شوند، اما ممکن است در ران و یا ناحیه قفسه صدری نیز ایجاد شوند.عفونت و ترومبوز شایع ترین عوارض پیوند شریانی – وریدی می باشند.

عوارض دیالیز خونی

یکی از علل اصلی مرگ بیماران تحت دیالیز خونی مزمن، بیماری قلبی – عروقی آترواسکلروزی است. ظاهرا” اختلالات متابولیسم لیپید (هیپر تری گلیسریدمی) به وسیله دیالیز خونی شدت می یابد. نارسایی احتقانی قلب ، بیماری عروق کرونر و درد آنژیتی ، سکته مغزی و نارسایی عروق محیطی ممکن است روی دهند و بیمار را ناتوان کنند . کم خونی و ضعف در کاهش فعالیت فیزیکی و روانی ، از دست دادن انرژی و انگیزه و فقدان علاقه نیز  دخیل هستند و این با وجودی است که استفاده از اریتروپوئیتین (اپوژن) قبل از شروع دیالیز تأثیر چشمگیری بر میزان هماتوکریت در ۱۹ ماه اول بعد از شروع دیالیز داشته است . انعقاد در دستگاه های دیالیز به وسیله تعدیل در میزان هپارین قابل پیشگیری است.

زخم های معدی و سایر مشکلات گوارشی به دلیل فشار فیزیولوژیک ناشی از بیماری مزمن ، داروها و کلسیم موجب استئودیستروفی کلیوی می شود که دردها و شکستگی های استخوانی ایجاد می کند . مشکلات دیگر عبارتند از تجمع مایع به دلیل نارسایی احتقانی قلب ، سوء تغذیه، عفونت ، نوروپاتی و خارش.

بیش ار ۸۵ درصد از بیماران همو دیالیزی دچار اختلالات مهم در خواب خود می شوند که این مسئله وضعیت سلامتی آنها را پیچیده می سازد . مطالعات اخیر بیانگر آن است که انجام دیالیز در صبح یا نزدیک غروب خطر اختلال در خواب بیمار را افزایش می دهد لذا به عنوان یک استراتژی جهت کاهش مشکل خواب بیماران همودیالیزی پیشنهاد می شود از انجام مداخلاتی که باعث تغییر در درجه حرارت محلول دیالیز می شود پیشگیری شود تا باعث بالا رفتن درجه حرارت بیمار و محدود کردن چرت حین دیالیز وی نگردد.

عوارض دیگر دیالیز شامل موارد زیر است:

* افت فشار خون.

* کرامپ عضلانی دردناک

* خونریزی

* دیس ریتمی ها

* آمبولی هوا

* درد قفسه سینه

* عدم تعادل دیالیزی

مراقبت از بیمارن دیالیزی

در طول دیالیز ، باید بیمار، دستگاه دیالیز و محلول دیالیز به طور پیوسته تحت نظر باشند تا عوارض بالقوه متعددی نظیر آمبولی هوا ، فراپالایش نا کافی یا بیش از حد (افت فشار خون، کرامپ ، استفراغ) ، نشت خون، آلودگی و لخته شدن مایع در حال چرخش عوارض دسترسی عروقی ، ردیابی شوند. پرستار در مرکز دیالیز نقش مهمی درپایش ،حمایت ، ارزیابی و آموزش بیمار ایفا می کند .

تمامی داروها و دوراژ آن ها بایستی در بیماران تحت دیالیز به دقت بررسی شوند. درمان پائین آورنده فشار خون (از داروهای معمول در این بیماران) یکی از نمونه هایی است که در آن آموزش و برقراری ارتباط با بیمار می تواند بسیار مؤثر باشد . بیمار باید بداند که چه زمانی باید دارو را مصرف کند و چه زمانی آن را کنار گذارد.

به عنوان نمونه، اگر داروهای پائین آورنده فشار خون در روز دیالیز مصرف شوند ، تأثیر آن ها در هنگام دیالیز ممکن است فشار خون را به گونه ای خطر ناک پائین آورد. بسیاری از داروهایی که روزی یک بار تجویز می شوند ، باید پس از دیالیز مصرف شوند.

درمان تغذیه ای و مایع درمانی بیماران دیالیزی

به دلیل تأثیرات اورمی، رژیم غذایی یکی از عوامل مهم برای بیماران دیالیزی است . اهداف درمان تغذیه ای عبارتند از :به حد اقل رساندن نشانه های اورمی و اختلالات مایع الکترولیت ، حفظ وضعیت تغذیه ای مناسب از طریق مصرف پروتئین ، کالری، ویتامین و مواد معدنی به میزان کافی و تشویق به مصرف غذاهای خوش طعم.

محدود کردن پروتئین رژیم غذایی از تجمع فرآورده های زائد نیتروژن دار می کاهد، نشانه های اورمی را کاهش می دهد و حتی ممکن است آغاز دیالیز را چند ماه به تعویق بیاندازد . محدود کردن مصرف مایع نیز توصیه می شود ، زیرا تجمع مایع ممکن است منجر به افزایش وزن، نارسایی احتقانی قلب و خیز ریوی گردد.

با آغاز دیالیز خونی، هنوز تا حدی از نظر مصرف پروتئین ، سدیم ، پتاسیم و مایع محدودیت وجود دارد. مصرف پروتئین به حدود ۲/۱ تا ۳/۱ گرم بر کیلوگرم وزن ایده آل بدن در روز محدود می شود ، بنابر این پروتئین بایستی از کیفیت بیولوژیکی بالایی برخوردار بوده و حاوی اسید آمینه های ضروری باشد تا بیمار دچار کمبود پروتئین نشده و تعادل نیتروژنی مثبت را حفظ کند . برخی از غذاهای غنی از پروتئین عبارتند از تخم مرغ ، گوشت ، شیر ، ماکیان و ماهی. محدودیت سدیم به میزان ۲ تا ۳ گرم در روز و محدودیت مایعات معادل برون ده ادراری به اضافه ۵۰۰ میلی لیتر در روز است.

هدف از دیالیز بیماران ، حفظ افزایش وزن آن ها در فواصل دیالیز در حد کمتر از ۵/۱ کیلوگرم است . میزان محدودیت پتاسیم به میزان کارکرد کلیوی باقیمانده و فعالیت دیالیز بستگی دارد.

محدود کردن رژیم غذایی یک تغییر مختل کننده و نا خوشایند در زندگی بسیاری از بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی مزمن محسوب می شود.

منبع: بهار نارنج

دکتر محسن وریانی، متخصص ارولوژی
آدرس: تهران، میدان توحید، ابتدای ستارخان، نبش کوثر یک