post_image

Transitional zone 5%, Central zone 25%, Peripheral zone 70%بافت طبیعی پروستات را در یک مرد جوان تشکیل می دهند.

۷۰-۶۰% سرطان های پروستات از  Peripheral zone

 ، ۲۰-۱۰% از Transitional zone و ۱۰-۵% از Central zone منشا می گیرند.

BPH تنها با منشا Transitional zone گزارش شده است.

BPH شایعترین تومور خوش خیم در مردان می باشد که شیوع آن وابسته به سن است ؛ شیوع آن در سنین ۵۰-۴۰ ، ۲۰% ، در سنین ۶۰-۵۱ ، ۵۰% ، و در سن بالای ۸۰ سال ۹۰% است.

در سن ۵۵ سال ۲۵% علامت دارند و در سن ۷۵ سال ۵۰% علامت دار می شوند.

علت هیپرپلازی خوش خیم پروستات

ژنتیک و افزایش سن.

پروستات ترکیبی از بافت استرومال (کلاژن و عضله صاف) و اپیتلیال دارد که هرکدام از این ها می توانند بزرگ و هیپرپلاستیک شوند و علائم BPH را ایجاد نمایند. براساس هیپرپلازی هرکدام از این بافت ها اساس درمان دارویی BPH شکل گرفته است به طوریکه ، اگر بافت استرومال زیاد شده باشد به آلفا-بلوکر ها جواب می دهد و اگر بافت اپیتلیال رشد کرده باشد به مهار کننده های ۵-آلفا ردوکتاز بهتر جواب میدهد.

مطالعات متعدد نشان داده اند که پروستات تحت کنترل اندوکرین می باشد و عقیم سازی بیماران به بهبود و پسرفت علائم آن ها کمک می کند.

مطالعات بیشتر ارتباط بین تستوسترون آزاد ، استروژن و حجم پروستات را ثابت کرده اند بدین ترتیب که با افزایش سن افزایش استروژن باعث حساس تر شدن گیرنده های آندروژن به تستوسترون آزاد می گردند.

سایز پروستات در DRE ارتباط کمی با شدت علائم دارد.

انسداد خروجی مثانه  منجر به هیپرتروفی و هیپرپلازی دتروسور می گردد که در سیستوسکوپی به شکل ترابکولاسیون دیده می شود. اگر این انسداد رفع نشود منجر به فتق مخاطی بین باندل های عضلانی دتروسور می شود که در واقع دیورتیکول کاذب می باشد.

علایم هیپرپلازی خوش خیم پروستات

علائم این بیماری به دو دسته ی انسدادی و تحریکی تقسیم می شود.

علائم انسدادی شامل Hesitancy ، کاهش قدرت و کالیبر ادرار ، احساس تخلیه ی ناکامل مثانه ، Double voiding (ادرار کردن در ۲ ساعت از ادرار قبلی) ، زور زدن و قطره قطره آمدن پایان ادرار.

علائم تحریکی عباتند از : Urgency , Nocturia , Frequency

 اندازه گیری AUA Symptom Score مطابق جدول زیر برای تمام مبتلایان به BPH قبل از شروع درمان توصیه می شود.

Almost

always

More than

half the time

About half

the time

Less than

half the time

Less than 1

 time in 5

Not at all

URINARY SYMPTOMS

(SYMPTOM SCORE CRITERIA)

5

4

3

2

1

0

1. Incomplete emptying

Over the past month,how often have you had a sensation of not emptying your bladder completely after you finished urinating?

5

4

3

2

1

0

2. Frequency

Over the past month,how often have you had to urinate again less than two hours after you finished urinating?

5

4

3

2

1

0

3. Intermittency

Over the past month,how often have you found you stopped and started again several times when you urinate?

5

4

3

2

1

0

4. Urgency

Over the past month, how often have you found it difficult to postpone urination?

5

4

3

2

1

0

5. Weak stream

Over the past month, how often have you had a weak urinary stream?

5

4

3

2

1

0

6. Straining

Over the past month, how often have you had to push or strain to begin urination?

5

4

3

2

1

0

7. Nocturia

Over the past month, how many times did you most typically get up to urinate from the time you went to bed at night until the time you got up in the morning?

Symptom score 7-0 ، خفیف ؛ ۱۹-۸ ، متوسط و ۳۵-۲۰ ، شدید در نظر گرفته می شود.

تشخیص هیپرپلازی خوش خیم پروستات

در معاینه ی بالینی ، DRE و معاینه ی کامل عصبی برای تمام بیماران الزامی است. BPH معمولاً به بزرگ شدن صاف ، firm و الاستیک پروستات منجر می شود. اگر Induration ای لمس شود باید به سرطان شک کرد و بررسی های بعدی از جمله اندازه گیری PSA ، سونوگرافی ترانس رکتال و بیوپسی را انجام داد.

یک U/A برای رد کردن عفونت و هماچوری و همچنین اندازه گیری کراتینین سرم برای ارزیابی کارکرد کلیه لازم است.

اکثر پزشکان PSA را هم اندازه می گیرند.

تصویربرداری از مجاری ادراری فوقانی ( IVP و سونوگرافی) تنها در حضور بیماری های همراه دستگاه ادراری یا عوارض BPH ( هماچوری ، عفونت ادراری ، نارسایی کلیه ، سابقه ی سنگ) توصیه می شود.

سیستوسکوپی برای تعیین نیاز به درمان توصیه نمی شود ولی برای انتخاب روش جراحی در بیماران کمک کننده است.

سیستومتروگرام و بررسی اورودینامیک برای بیماران مشکوک به بیماری های نورولوژیک یا آن هایی که عمل ناموفق پروستات داشته اند توصیه می گردد.

اندازه گیری Flow rate ، post-void residual urine و Pressure-flow بسته به مورد بیمار می تواند انجام شود.

سایر شرایط انسدادی در دستگاه ادراری تحتانی ، مانند تنگی مجرا ، انقباض گردن مثانه ، سنگ مثانه یا سرطان پروستات باید در این بیماران در نظر گرفته شوند. عفونت های ادراری ، تومور های مثانه ( به خصوص کارسینوم درجا) به دلیل داشتن علائم تحریکی از دیگر تشخیص های افتراقی هستند. مثانه ی نوروژنیک هم تشخیص افتراقی بعدی است.

درمان هیپرپلازی خوش خیم پروستات

برای کسانی که علائم خفیفی دارند ( Symptom score 0-7 ) تنها Watchful waiting توصیه می شود. از طرف دیگر در آن سوی طیف درمانی ، اندیکاسیون های مطلق جراحی عبارتند از:

۱- احتباس ادراری مقاوم ( حداقل یک تلاش ناموفق برای سوندگذاری)

۲- عفونت ادراری عود کننده ناشی از BPH

3- هماچوری Gross عود کننده ناشی از BPH

4- سنگ های مثانه ناشی از BPH

5- نارسایی کلیه ناشی از BPH

6- دیورتیکول بزرگ مثانه

مطالعات زیادی در مورد natural history بیماری انجام نشده است. اگرچه در بیماران علامتدار ، پیشرفت علائم اجتناب ناپذیر است ولی در بعضی از موارد هم بهبود خود به خودی علائم گزارش شده است. هیچ فاصله ی مشخصی برای Follow-up و قطع پیگیری ها تعیین نشده است.

۱- آلفا بلوکر ها: ویژگی انقباضی پروستات و گردن مثانه از طریق گیرنده های subtype alpha-1a تأمین می شود. این داروها باعث بهبود علائم هم به صورت objective و هم به صورت subjective می شوند.

داروی فنوکسی بنزامین بدلیل اینکه غیر اختصاصی عمل میکند و عوارض جانبی سیستمیک زیادی دارد در درمان BPH استفاده نمی شود.

داروی پرازوسین به تیتراسیون دوز نیاز دارد و عوارض جانی آن شامل افت فشار اورتواستاتیک ، سرگیجه ، خستگی ، سردرد ، رینیت و انزال رتروگراد.

در مورد داروهای آلفا بلوکر طولانی اثر هم تیتراسیون دوز ضروری است و عوارض آن ها هم مانند داروهای کوتاه اثر است.

داروهایی که به طور اختصاصی روی subtype alpha-1a اثر می کنند عوارض سیستمیک کمتری دارند و نیاز به تیتراسیون دوز هم ندارند.

۲- مهار کننده های ۵-آلفا ردوکتاز: این داروها از تبدیل تستوسترون به دی هیدروتستوسترون جلوگیری می کنند. برای کاهش سایز پروستات (۲۰% کاهش) و بهبود علائم حداقل ۶ ماه درمان با این داروها لازم است البته بهبود علائم تنها در مردانی با پروستات بزرگ (>40 cm3) دیده می شود. عوارض جانبی آن شامل کاهش میل جنسی ، کاهش حجم انزال و ناتوانی جنسی می باشد. در بیمارانی که با فیناستراید درمان شده اند کاهش ۵۰ درصدی PSA سرم مشاهده شده است. مطالعات انجام شده نشان داده است که دوتاستراید که مشتقی از فیناستراید است در کاهش Symptom score ، افزایش peak urinary flow rate ، کاهش ریسک احتباس ادراری حاد و کاهش نیاز به جراحی موثر است ؛ عوارض آن شامل اختلال erection ، کاهش میل جنسی ، ژنیکوماستی و اختلالات انزال می باشد.

Oral Dosage

Classification

Alpha-blockers

10 mg twice a day

Nonselective

Phenoxybenzamine

2 mg twice a day

Alpha-1, short-acting

Prazosin

5 or 10 mg daily

4 or 8 mg daily

Alpha-1, long-acting

Terazosin

Doxazosin

0.4 or 0.8 mg daily

10 mg daily

Alpha-1a selective

Tamsulosin

Alfuzosin

5-alpha-reductase inhibitors

5 mg daily

0.5 mg daily

Yearly

3.75 mg every month

Finasteride

Dutasteride

Subcutaneous implant

Triptorelin pamoate

3- درمان ترکیبی: ترکیب دوکسازوسین و فیناستراید منجر کاهش ۶۶ درصدی ریسک پیشرفت کلی کلینیکی می شود که این عدد به طور قابل توجهی بیشتر از عددی است که هرکدام از این داروها به تنهایی باعث کاهش ریسک می شوند. بیمارانی که بیشتر از درمان ترکیبی سود می برند کسانی هستند که ریسک پیشرفت پایه ی بسیار زیادی دارند یعنی به طور کلی کسانی که پروستات بزرگتر و PSA بالاتری دارند.

۴- درمان گیاهی: چندین عصاره ی گیاهی شناخته شده در این زمینه وجود دارد که عبارتند از:

saw palmetto berry, Pygeum africanum, Echinacea purpurea,  Hypoxis rooperi

1- Transurethral resection of the prostate

95 درصد پروستاتکتومی های ساده می توانند به صورت اندوسکوپیک انجام شوند. اغلب این اعمال با بیهوشی اسپاینال انجام می شود و نیاز به ۲-۱ روز بستری در بیمارستان دارند. بر سر بیشتر بودن موربیدیتی ناشی از TURP نسبت به جراحی باز توافق عمومی وجود ندارد و هنوز مورد بحث است. عوارض TURP عبارتند از:

۱- خونریزی

۲- تنگی اورترا یا گردن مثانه

۳- پارگی کپسول پروستات

۴- سندروم TUR

5- انزال رتروگراد (۷۵%)

۶- ناتوانی جنسی (۱۰-۵%)

۷- بی اختیاری ادرار (۱% >)

سندروم TUR در نتیجه یک شرایط هیپرولمیک ، هیپوناترمیک متعاقب جذب محلول شستشوی هیپوتونیک ایجاد می گردد. تظاهرات بالینی آن شامل تهوع ، استفراغ ، کونفوزیون ، افزایش فشار خون ، برادیکاردی و اختلالات بینایی می باشد. احتمال ایجاد سندروم TUR با مدت زمان عمل بیشتر از ۹۰ دقیقه افزایش می یابد. درمان این سندروم شامل دیورزیس و در موارد شدید تجویز سالین هیپرتونیک می باشد.

۲- Transurethral incision of the prostate

بیمارانی با علائم متوسط تا شدید و یک پروستات کوچک اغلب هیپرپلازی کومیشر خلفی دارند ؛ این بیماران از این عمل سود می برند. این عمل سریعتر و کم عارضه تر از TURP می باشد. در این تکنیک دو انسزیون توسط Collins knife در موقعیت های ساعت ۵ و ۷ درست در دیستال محل ورود حالب به مثانه  ایجاد می گرددو به سمت ورومونتانوم گسترش می یابد.

۳- Open simple prostatectomy

اندیکاسیون های جراحی باز عبارتند از:

۱- غدد بزرگتر از ۱۰۰ گرم

۲- وجود همزمان دیورتیکول مثانه

۳- وجود همزمان سنگ مثانه

۴- عدم توانایی قرارگیری مریض در وضعیت لیتوتومی

جراحی باز می تواند به روش سوپراپوبیک یا رتروپوبیک انجام شود. در شرایطی که یک پاتولوژی در مثانه به طور همزمان وجود دارد روش سوپراپوبیک ، روش انتخابی جراحی است چون در روش سوپراپوبیک جراح به مثانه وارد نمی شود. در روش سوپراپوبیک بعد از عمل احتیاج به کاتتر اورترال و سوپراپوبیک داریم در حالیکه در روش رتروپوبیک تنها به کاتتر اورترال نیاز داریم.

۱- Laser therapy : تکنیک های متفاوتی از لیزر درمانی وجود دارد که عبارتند از:

 coagulation necrosis (TULIP) ، Visual contact ablative ، Interstitial laser therapy

مزایای جراحی با لیزر

۱- پایین بودن میزان از دست دادن خون

۲- نادر بودن سندروم TUR

3- قابلیت انجام در بیمارانی که داروهای ضد انعقادی مصرف می کنند

۴- قابلیت انجام به عنوان یک اقدام سرپایی

معایب جراحی با لیزر عبارتند از :

۱- فقدان نمونه ی مناسب برای پاتولوژی

۲- طولانی بودن کاتتریزاسیون بعد از عمل

۳- بیشتر بودن علائم تحریکی ادرار

۴- گران بودن فیبرهای لیزر و ژنراتورها

۲- Transurethral electrovaporization of the prostate

3- Hyperthermia

4- Transurethral needle ablation of the prostate

این روش برای درمان بزرگی گردن مثانه و لوب میانی پروستات مناسب نیست.

۵- High-intensity focused ultrasound

این روش برای درمان بزرگی گردن مثانه و لوب میانی پروستات مناسب نیست.

۶- Intraurethral stents

این روش در بیمارانی که طول عمر زیادی نخواهند داشت و بیمارانی که از نظر جراحی و بیهوشی مناسب نیستند ، استفاده می شود.

منبع : neurologists

دکتر محسن وریانی، متخصص ارولوژی
آدرس: تهران، میدان توحید، ابتدای ستارخان، نبش کوثر یک