تنگی محل اتصال حالب به لگنچه کلیه عارضه‌ای است که طی آن، محل اتصال حالب (میزنای) به کلیه دچار تنگی یا انسداد می‌شود و در نتیجه، سرعت جریان خروج ادرار از کلیه به درون حالب کاهش پیدا می‌کند و فشار مایع در داخل کلیه زیاد می‌شود. افزایش فشار در داخل کلیه می‌تواند به مرور زمان منجر به تخریب و بیماری‌‌های کلیه و در نتیجه کلیه درد شود. تنگی محل اتصال حالب به لگنچه می‌تواند یک عارضه مادرزادی باشد (یعنی از هنگام تولد در نوزاد وجود داشته باشد) و یا به مرور زمان و به علت تغییرات و آسیب‌هایی که در اثر پیری در شکل اندام‌های بدن به وجود می‌آید، ایجاد شود.
تنگی محل اتصال حالب به لگنچه کلیه در صورتی که درمان نشود می‌تواند منجر به از دست رفتن دائمی عملکرد کلیه‌ها (نارسایی کلیه) و یا بروز سنگ کلیه یا عفونت در کلیه آسیب‌دیده شود. این مشکلات می‌تواند حتی بعد از درمان تنگی محل اتصال حالب به کلیه نیز به وجود بیاید.در صورتی که هر یک از علائم زیر را در نوزاد خود مشاهده کردید، بلافاصله به متخصص اورولوژی مراجعه کنید:
- ادرار خونی
- تب
- برآمدگی و سفت شدن شکم
- نشانه‌های کمر درد یا درد در پهلوها (ناحیه‌ای در دو طرف بدن در فاصله بین دنده‌ها تا لگن)
- عفونت مجرای ادرار
علل تنگی محل اتصال حالب به لگنچه کلیه
تنگی محل اتصال حالب به لگنچه کلیه اغلب در کودکان اتفاق می‌افتد. این عارضه غالباً هنگامی به وجود می‌آید که کودک در رحم مادر در حال رشد و نمو می‌باشد. به همین دلیل به آن یک بیماری مادرزادی (یعنی بیماری که از هنگام تولد در نوزاد وجود دارد) گفته می‌شود. انسداد محل اتصال حالب به کلیه هنگامی به وجود می‌آید که ناحیه بین حالب و قسمتی از کلیه که لگنچه کلیه نام دارد، تنگ و باریک شود.
این بیماری همچنین می‌تواند به علت وجود یک رگ خونی غیرطبیعی بر روی حالب به وجود بیاید. در بزرگسالان و نوجوانان این مشکل ممکن است به علت تشکیل بافت جای زخم، عفونت، درمان‌هایی که قبلاً برای رفع انسداد این ناحیه انجام شده است و نیز سنگ کلیه به وجود بیاید.
تنگی محل اتصال حالب به کلیه، خود به عنوان منشأ بروز بسیاری از گرفتگی‌های مجاری ادرار در کودکان عمل می‌کند. امروزه با استفاده از آزمایش‌های سونوگرافی امکان تشخیص این عارضه قبل از تولد نوزاد وجود دارد. در برخی از موارد ممکن است علائم تنگی محل اتصال حالب به لگنچه کلیه تا بعد از تولد نوزاد نیز مشخص نشود. علائم این عارضه می‌تواند شامل بروز یک توده در شکم یا عفونت مجرای ادرار باشد. در صورتی که مشکل تنگی محل اتصال حالب به کلیه در کودک شدید باشد، ممکن است در همان اوایل زندگی خود به عمل جراحی نیاز پیدا کند.
معاینات و آزمایش‌های تشخیصی
با انجام یک آزمایش سونوگرافی در دوران بارداری می‌توان مشکلات احتمالی کلیه در جنین در حال رشد را تشخیص داد. اما آزمایش‌هایی که معمولاً برای تشخیص این مشکلات بعد از تولد نوزاد استفاده می‌شود، شامل موارد زیر است:
- آزمایش نیتروژن اوره خون (BUN)
- آزمایش کلیرانس کراتینین
- سی تی اسکن
- الکترولیت‌ها
- رادیولوژی مجاری ادرار، که آزمایش چندان رایجی نیست.
- اسکن هسته‌ای از کلیه‌ها
- آزمایش سیستورتروگرام ادرار
- سونوگرافی
درمان
با رفع انسداد محل اتصال حالب به کلیه از طریق عمل جراحی، ادرار می‌تواند به شکل طبیعی از کلیه به حالب جریان پیدا کند. در اغلب موارد برای درمان این عارضه در نوزادان به عمل جراحی باز (تهاجمی) نیاز است. اما در بزرگسالان می‌توان این جراحی را با روش‌های کمتر تهاجمی انجام داد. این روش‌ها که در آنها بریدگی‌های بسیار کوچک‌تری در مقایسه با جراحی باز در بدن بیمار ایجاد می‌شود، می‌تواند شامل موارد زیر باشد:
- روش اندوسکوپی (رتروگرید) که در آن نیازی به ایجاد برش بر روی سطح پوست نیست، بلکه به جای آن یک ابزار کوچک به داخل حالب وارد می‌شود و جراح می‌تواند به وسیله آن، انسداد محل اتصال حالب به لگنچه را باز کند.
- روش پرکوتانوس یا از راه پوست (آنتگرید) که طی آن یک بریدگی کوچک در یک طرف بدن در فاصله بین دنده و لگن ایجاد می‌شود.
- روش پیلوپلاستی که برای برداشتن بافت جای زخم از ناحیه محل انسداد و سپس متصل کردن قسمت سالم کلیه به قسمت سالم حالب انجام می‌شود.
- روش لاپاراسکوپی که برای درمان تنگی محل اتصال حالب به کلیه در کودکان و بزرگسالانی که سایر روش‌ها در آنها موفقیت‌آمیز نبوده است، مورد استفاده قرار می‌گیرد.
بعد از پایان عمل جراحی ممکن است تا زمانی که ناحیه محل جراحی بهبود پیدا می‌کند، یک لوله باریک به نام استنت برای تخلیه ادرار از کلیه در بدن بیمار قرار داده شود. علاوه بر آن ممکن است به یک لوله نفروستومی نیز برای مدت کوتاهی بعد از عمل جراحی نیاز باشد که در این صورت این لوله در یک طرف بدن برای تخلیه ادرار گذاشته می‌شود. از این نوع لوله‌ها می‌توان به منظور درمان عفونت‌های شدید قبل از انجام عمل جراحی نیز استفاده کرد.
مقایسه روش‌های مختلف جراحی
کارآیی روش‌های جراحی در درمان تنگی محل اتصال حالب به کلیه، به ویژه در مواردی که این عارضه منجر به نارسایی کلیه‌ها شده باشد، قابل تضمین است. اصول کلی روش‌های جراحی در درمان تنگی محل اتصال حالب به کلیه عبارت است از:
- ایجاد یک حالت قیف مانند در محل اتصال کلیه به حالب
- تخلیه ادرار به صورت جریان پیوسته
- آب‌بندی دقیق محل اتصال
- اتصال کلیه به حالب بدون وارد آمدن نیروی فشار و کشش بر روی آنها
در کودکان معمولاً روش پیلوپلاستی آندرسون هایس (Anderson-Hynes) نسبت به روش‌های دیگر از ارجحیت برخوردار است. جراحی در این روش از طریق یک برش در قسمت پهلو و پشت بدن یا به روش خارج پریتونئال قدامی انجام می‌گیرد. روش لاپاراسکوپی در سال‌های اخیر کاربرد گسترده‌ای در زمینه جراحی کودکان پیدا کرده است و اغلب برای انجام جراحی‌های پیلوپلاستی در کودکان مورد استفاده قرار می‌گیرد. البته در بسیاری از موارد، برای نوزادان و کودکان خیلی کوچک، پیلوپلاستی به روش لاپاراسکوپی از نظر فنی امکانپذیر نیست، زیرا در این کودکان فضای فیزیکی کافی برای اجرای این روش وجود ندارد. در این روش قطعه‌ای که باعث انسداد محل اتصال حالب به کلیه شده است به طور کامل برداشته می‌شود و لگنچه کلیه به حالت قیف مانند به قطعه سالم حالب متصل می‌شود. جراح می‌تواند بسته به صلاحدید شخصی خود در زمان انجام این عمل جراحی یک استنت ادراری را به طور موقت برای تخلیه ادرار در مدتی که روند بهبودی ناحیه محل جراحی ادامه دارد، استفاده کند.
- پیلوپلاستی لاپاراسکوپی یک روش درمانی با حداقل تهاجم را در اختیار پزشکان قرار می‌دهد که می‌توانند از آن برای بیمارانی که از تنگی اتصال حالب به کلیه اعم از نوع اولیه یا ثانویه رنج می‌برند، استفاده کنند. این روش به عنوان یک روش استاندارد کارآمد و جدید در زمینه درمان تنگی محل اتصال حالب به کلیه ظهور پیدا کرده و میزان استفاده از آن در حال گسترش است. نرخ موفقیت این روش با روش‌های جراحی باز پیلوپلاستی برابری می‌کند و نتایج برخی از مطالعات انجام شده در این زمینه نشان داده است که لاپاراسکوپی از مزایای متعددی از جمله کاهش درد و ناراحتی بیمار، دوره کوتاه‌تر بستری در بیمارستان و بهبودی سریع‌تر بیمار بعد از جراحی برخوردار است. پیلوپلاستی لاپاراسکوپی روشی است که از نظر تکنیکی به دقت بسیار بالایی نیاز دارد و عموماً باید توسط متخصصینی که تجربه بالایی در زمینه جراحی لاپاراسکوپی دارند، انجام شود.
- روش‌های درمانی اندوسکوپی شامل جراحی اندوپیلوتومی آنتگرید و رتروگرید می‌باشد که برای انجام آنها یک بریدگی به روش اندوسکوپی در محل انسداد یا تنگی اتصال حالب به کلیه ایجاد می‌شود.
معمولاً توصیه می‌شود که قبل از ایجاد برش برای انجام جراحی اندوسکوپی، یک آزمایش سونوگرافی داخل مجرایی (اینترالومینال) یا یک آزمایش عکسبرداری مناسب بر روی بیمار انجام شود تا وضعیت سایر مجاری دستگاه ادراری نیز ارزیابی شود. سونوگرافی اندولومینال به طور خاص برای تشخیص تنگی محل اتصال حالب به کلیه کارآیی دارد، زیرا با استفاده از این روش امکان ارزیابی کامل مجاری ادراری با تأکید خاص بر تشخیص وجود عروق خونی در محل انسداد یا در نزدیکی آن قبل از ایجاد بریدگی به روش آندوسکوپی فراهم می‌شود. علاوه بر آن این روش برای تعیین آناتومی دستگاه ادراری و هدایت دقیق تکنیک برش‌زنی در حین عمل بسیار مناسب است و از این طریق کیفیت نتایج حاصل از جراحی را به حداکثر ممکن می‌رساند.
- در روش اندوپیلوتومی، بریدگی در ناحیه انسداد محل اتصال حالب به کلیه با استفاده از یک لیزر یا الکتروکاتری و یا اسکالپل اندوسکوپی زده می‌شود. اغلب جراحان ناحیه محل جراحی را با استفاده از یک بالن کاتتر گشاد می‌کنند تا بتوانند برش را به شکل کامل ایجاد کنند. بعد از این مرحله یک استنت ادراری به مدت حدود 4 تا 8 هفته برای بیمار گذاشته می‌شود. این استنت به عنوان یک داربست داخلی در طی دوره بهبودی بیمار عمل می‌کند و عمل تخلیه کلیه را انجام می‌دهند. نرخ موفقیت عمل اندوپیلوتومی از راه پوست در حدود 80 تا 90% است.
در مواردی که جراحی باز پیلوپلاستی موفق نباشد، روش اندوپیلوتومی می‌تواند کارآیی بالایی حتی در کودکان داشته باشد. در بیمارانی که نتواسته‌اند بهترین نتایج ممکن را از روش اندوپیلوتومی به دست آورند، می‌توان همین روش را با موفقیت تکرار کرد. در نهایت در صورتی که روش اندوپیلوتومی باز هم موفق نباشد، از جراحی باز یا پیلوپلاستی لاپاراسکوپی استفاده خواهد شد.
از بین روش‌های جراحی باز که برای درمان تنگی محل اتصال حالب به کلیه مورد استفاده قرار می‌گیرند، روش پیلوپلاستی آندرسون هایس از کارآیی و دقت بالاتری برخوردار است. مزیت مهم این روش آن است که قسمت آسیب‌دیده حالب به طور کامل بریده می‌شود و اتصال مجدد لگنچه با بافت سالم حالب برقرار می‌گردد.
- روش Foley Y-V plasty نیز برای جراحی محل اتصال حالب به کلیه مناسب است اما در صورتی که انتهای پایینی حالب هم نیاز به جابه‌جایی داشته باشد، نمی‌توان از این روش استفاده کرد.
- جراحی فلپ به روش‌های اسپیرال و عمودی (ورتیکال) برای مواردی مناسب است که قطعه بلندی از ساختار حالب نیاز به بریدن داشته باشد. در این روش‌ها یک حالب پروکسیمال با استفاده از بافت‌های زائد لگنچه کلیه که به شکل لوله‌ای درآورده می‌شود، ساخته شده و به جای قطعه بریده شده از حالب اصلی قرار می‌گیرد.
- اورتروکالیکوستومی یا آناستوموز حالب به کالیکس تحتانی کلیه روشی است که معمولاً در افرادی که جراحی پیلوپلاستی باز در آنها موفق نبوده است و بافت زائد خارجی یا جای زخم در ناحیه لگنچه کلیه آنها وجود نداشته باشد، استفاده می‌شود. در این روش ابتدا بخش کوچکی از نفرون بریده می‌شود تا بافت پارانشیمی در ناحیه آناستوموز برداشته شود و سپس انتهای حالب مستقیماً به قطب پایینی لگنچه کلیه بخیه زده می‌شود.
