[sbu_post_image]
بیوپسی کلیه
انواع بیوپسی کلیه
بيوپسي كليه براي تعيين دقيقي پاتولوژي ( آسيب شناسي ) مورد استفاده قرار مي گيرد . بطور اختصاصي بیوپسی کلیه در تشخيص افتراقي كمك مي كند و اطلاعات مفيدي را در زمينه درمان كلينيكي بيمار در اختيار پزشك قرار مي دهد و او را در ارزيابي پيش آگهي ياري مي نمايد . اين روش براي انجام مطالعات ميكروسكوپي الكتروني يا ايمونوفلورسانس بويژه براي بيماريهاي گلومرولي مفيد است . براي تهيه نمونه بيوپسي از دو روش استفاده مي شود :
الف ) بيوپسي بسته (بيوپسي بسته از طريق پوست ).
ب ) بيوپسي باز (بيوپسي از طريق ايجاد برش كوچك در پهلو ) . در انتخاب نوع روش انجام بيوپسي عوامل زير در نظر گرفته مي شود .
تعداد كليه هاي بيمار :
وجود يا عدم وجود موارد ممنوعيت بيوپسي بسته ( مانند چاقي ، كليه منفرد ( Asingle Functioning Kidney ) و غيره ) و ميزان همكاري بيمار و ضرورت جراحي تشخيصي شكم .
متداولترين روش مورد استفاده جهت انجام بيوپسي ،بيوپسي بسته است . انجام بيوپسي با روش ياد شده در حاليكه كليه از طريق سونوگرافي قابل مشاهده باشد . بسيار آسانتر است .
انتخاب بيمار
موارد منع بيوپسي كليه عبارتند ا ز :
كليه منفرد ، تومورها ( بدليل خطر انتشار آنها ) ، كليه هاي پلي كيستيك ، بيماريهاي انعقادي ( زمينه خونريزي ) ، عفونت ، هيدرونفروز ، افزايش فشار خون كنترل نشده و عدم همكاري بيمار .
موارد منع نسبي بيوپسي كليه شامل بيماري كليوي مرحله نهايي ( درمان ناپذير ) است .
توجه : در موارد افزايش فشار خون كنترل نشده ، انجام بيوپسي كليه ممنوعيت كامل دارد ؛ ولي در صورتي كه كنترل شده باشد و در زمان انجام بيوپسي فشار خون بيمار بالا نباشد ، بيوپسي كليه قابل انجام است .
الف ) بيوپسي كليه از راه پوست ( بيوپسي بسته )
در اين روش يك سوزن مخصوص ، پوست را سوراخ مي كند و براي تهيه نمونه كوچكي از بافت ، وارد كليه مي شود . با استفاده از اولتراسونوگرافي مي توان محل سوزن بيوپسي را بطور دقيق تر مشخص كرد .
اين ابزار تشخيصي مهم (بيوپسي پوستي كليه ) هم به عنوان يك آزمايش و هم براي كنترل پيشرفت بيماري تلقي مي شود . بطور معمول اين روش با استفاده از بي حسي موضعي با دوز كمي از داروهاي آرام بخش و يا بدون آنها انجام مي شود .
بيوپسي پوستي كليه در صورتي انتخاب مي شود كه بيمار قادر به همكاري باشد ( بطور مثال : بتواند در وضعيت خوابيده به روي شكم به مدت سي تا 45 دقيقه به راحتي تنفس كند و هنگامي كه از وي خواسته مي شود تا تنفس خود را به مدت چند ثانيه حبس كند قادر به انجام اين عمل باشد )
در بيوپسي بسته از كليه پيوند شده نياز به همكاري بيمار كمتر مي شود زيرا بيمار در وضعيت طاق باز قرار مي گيرد ( كليه در دسترس است ) و نياز به نفس كشيدنهاي مكرر و يا احتباس تنفس نيست .
ب ) بيوپسي كليه از طريق جراحي ( بيوپسي باز )
براي انجام بيوپسي باز ، برشي از طريق پهلو ( فلانك ( Flank ) ايجاد مي شود كه امكان مشاهده مستقيم كليه و بافت آن را بطور صددرصد فراهم كند .
اين برش به اندازه دو اينچ ( حدود 5 سانتي متر ) در زير لبه خارجي دنده دوازدهم ايجاد مي شود . برش بزرگ براي دستيابي به لايه هاي ماهيچه و فاسياي پشت كافي است و پل تحتاني كليه بوسيله انگشت اشاره مشخص مي شود .
اين انگشت براي هدايت سوزن بيوپسي به داخل پارانشيمكليه مورد استفاده قرار گيرد . پس از تهيه بافت ، زخم با يك يا دو بخيه بسته مي شود و با پانسمان استريل پوشانده مي شود .
در بيوپسي باز خطر خونريزي كمتر است و امكان ديد بهتر كليه ها فراهم مي شود ولي در اين روش دوره بهبودي طولاني است و همچنين هزينه ، زمان كناره گيري از كار و خطر عفونت افزايش مي يابد .
بيوپسي باز در موارد زير انجام مي گيرد :
Ø بيمار فقط يك كليه دارد .
Ø بيمار قادر به همكاري نيست .
Ø احتمال بدخيمي وجود دارد .
Ø چاقي مفرط وجود دارد .
در صورتي كه نياز به انجام بيوپسي كليوي مطرح باشد و ضرورت انجام جراحي شكمي نيز وجود داشته باشد ، ممكن است نفرولوژيست از جراح براي انجام بيوپسي درخواست همكاري نمايد .
مراقبتهاي پرستاري قبل از انجام بيپوسي بسته كليوي
قبل از انجام بيوپسي ، معاينه جسمي و مطالعات آزمايشگاهي روتين انجام مي شود . همينطور تعيين زمانهاي سيلان ( BT ) (Bleeding Time ) ، انعقاد ( CT ) ( Cloting Time ) ، پروترومبين ( PT ) ( Prothrombin Time ) ، شمارش پلاكت ؛ گروه خون و كراسماچ و كشت ادرار انجام مي گيرد و خون سازگار فراهم مي شود .
پرستار در زمينه علت انجام بيوپسي و روش كار براي بيمار توضيح مي دهد . لازم است بيمار رضايتنامه يا اجازه نامه عمل را امضا كند. در بالغين و كودكان بزرگتر ، بيوپسي تحت بي حسي موضعي انجام مي شود و با آموزشهاي مناسب مي توان همكاري كامل بيمار را جلب نمود ( بطور مثال در مورد حبس كردن نفس هنگام وارد كردن سوزن ).
در كودكان كوچكتر و نوزادان بطور معمول نيا به بي حسي عميق يا بيهوشي عمومي وجود دارد .
در موارد عدم همكاري يا شدت بيماري ( بد حال بودن بيمار ) بهتر است بيوپسي باز انجام شود .
آماده سازي بيمار براي انجام بيوپسي باز كليه مشابه آماده سازي براي جراحي عمومي و بيهوشي عمومي است .
تعيين محل بيوپسي
قبل از انجام بيوپسي ، بيمار مثانه خود را تخليه مي كند و سپس روي يك سطح سفت در وضعيت خوابيده به روي شكم ( دمر ) قرار مي گيرد . يك كيسه شن محكم و باريك كه در ميان پارچه ( حوله ) پيچيده شده است ، در فاصله بين شكم بيمار و سطح سفت گذاشته مي شود تا كليه به سمت پشت بيمار فشرده شود .
اگر( IVP) Intravenous Pyelogram انجام شده باشد يا سايه كليه در ( kideney and Upper bladder ) معلوم باشد ، پزشك فواصل ذيل را اندازه گيري مي كند و با محل سونوگرافي نيز مطابقت مي دهد ، سپس اقدام به بيوپسي مي نمايد . اين فواصل عبارتند از :
1- فاصله زايده هاي ستون مهره ها تا محل انتخاب شده براي بيوپسي كليه .
2- فاصله خار ايلياك تا محل انتخاب شده براي بيوپسي .سپس پزشك دنده دوازدهم ، خار ايلياك و زايده هاي شوكي ستون مهره اي را لمس مي كند و پوست اين نواحي را با رنگ كريستال ويوله علامتگذاري مي كند . با دو فاصله اندازه گيري شده بر روي تصوير IVP ، لبه خارجي كليه و محل مورد نظر جهت بيوپسي ، روي پوست بيمار ترسيم و مشخص مي شوند. تصوير راديوگرافي كه بر مبناي اندازه گيري فواصل زايده هاي شوكي ستون مهره ، خارايلياك و دنده دوازدهم انجام شده است.
مراقبتهاي پرستاري در حين انجام بيوپسي بسته كليوي
براي بيوپسي پوستي كليه ، بيمار بايد از شش الي هشت ساعت قبل ناشتا باشد . انتخاب كليه چپ ( به شرطي كه بزرگي طحال وجود نداشته باشد ) براي انجام بيوپسي مناسب تر است ، زيرا كليه چپ به پوست نزديكتر است و با كبد مجاورت ندارد . در مورد بعضي بيماران ممكن است نفرولوژيست محل كليه را با استفاده از تصاوير قبلي علامتگذاري نمايد و براي ساير بيماران ، بيوپسي بسته بطور مستقيم تحت اولتراسونوگرافي انجام شود. ( پل تحتاني كليه مخصوص نمونه بيوپسي است ) روش انجام بيوپسي به نظر نفرولوژيست بستگي دارد .
Ø يك راه وريدي برقرار مي شود .
Ø نمونه ادرار براي مقايسه با نمونه ادرار بعد از بيوپسي تهيه و نگهداري مي شود .
Ø به بيمار گفته شود كه در هنگام فروبردن سوزن بيوپسي بايد نفس خود را نگهدارد . ( براي متوقف نمودن حركت كليه ) .
Ø پس از تجويز داروي آرام بخش ، بيمار را در وضعيت دمر قرار مي دهند و بالش سفت يا كيسه شن زير شكم وي تعيين شده و بوسيله كريستال ويوله يك درصد در پشت بيمار علامتگذاري مي شود بيمار ( در حاليكه كيسه شن در زير شكم وي قرار دارد ) قرار داده مي شود( جهت صاف شدن گودي طبيعي كمر و قرار گرفتن كليه در فاصله نزديكتري نسبت به پوست ).
Ø پوست پشت بيمار با محلول هاي مناسب نظير بتادين ضدعفوني مي شود . پزشك در حاليكه دستكش هاي استريل پوشيده است ، پشت بيمار را با شان استريل مي پوشانند ؛ مقداري ماده بي حس كننده موضعي ( ليدوكائين ) به داخل پوست و بافت زير آن تزريق مي شود . هم زمان پرستار يا دستيار پزشك نبض و فشارخون بيمار را كنترل مي كند . برش كوچكي در پوست محل بيوپسي به وسيله تيغ بيستوري ايجاد مي شود . براي تعيين عمق كليه از سوزن نازك نخاعي ( سوزن LP شماره 22 ) استفاده مي شود . پزشك به آهستگي سوزن LP را درست از كناره داخلي ربع خارجي كليه وارد مي كند . در اين هنگام از بيمار خواسته مي شود كه نفس خود را نگه دارد و سوزن به داخل كليه هدايت مي شود . حالا به بيمار گفته مي شود كه تنفس خود را از سر بگيرد و اگر سوزن LP در داخل كليه باشد آزادانه از سمت انحناء مي چرخد و ممكن است تكان بخورد ( حركت پاندولي ) .
Ø نداشته باشد ، باز هم احتمال وجود خونريزي از محل بيوپسي مطرح است . خونريزي خلف پريتوان به زودي قابل مشاهده نيست ، ولي احتمال دارد با افت فشارخون ، كاهش برون ده ادراري يا ساير علايم هيپوولمي يا شوك همراه باشد .
Ø پس از بيوپسي ممكن است بيمار بلافاصله در وضعيت خوابيده به پشت قرار گيرد و يا اينكه لازم باشد به مدت 60-30 دقيقه يا حتي دو ساعت در حالت خوابيده بر روي شكم باقي بماند .
پس از بيوپسي حداقل به مدت 6 ساعت بايد بيمار به پشت بخوابد . براي حمايت بيشتر ، يك بالش در زير ناحيه پشت وي قرار داده مي شود . در طول اين مدت بايد از سرفه بيمار جلوگيري به عمل آورد .
عمق كليه علامتگذاري و سوزن خارج مي شود .
پرستار در ساعت اول پنج الي پانزده دقيقه علايم حياتي ( نبض و فشار خون ) و محل انجام بيوپسي را كنترل كند و بعد با فواصل بيشتر اين كار انجام مي گيرد . به طوريكه هر سي دقيقه به مدت يك ساعت و سپس هر يك ساعت به مدت دو ساعت تا هنگاميكه وضعيت فرد پايدار شود ادامه مي يابد . در صورت افزايش نبض به ميزان ده تا بيست ضربه در دقيقه بيشتر از حد طبيعي يا كاهش فشارخون بيش از ده ميلي متر جيوه بايد پزشك مربوطه را مطلع نمود . در غير اينصورت پرستار بايد آموزش لازم را ديده باشد . افزايش يا كاهش فشارخون ، بي اشتهايي ، استفراغ و بروز درد مبهم و نامطبوع در شكم از نشانه هاي خونريزي هستند . تمام موارد درد پشت ، درد شانه يا اشكال در ادرار كردن را بايد به پزشك گزارش كرد . پس از انجام بيوپسي ممكن است مايعات وريدي براي بيمار تزريق شود تا احتمال تشكيل لخته از محل بيوپسي را كاهش دهد و جمع آوري نمونه را نيز تسهيل نمايد . به مدت 48-24 ساعت پس از بيوپسي ، ممكن است بيمار ادرار خون آلود داشته باشد . بعضي افراد لخته هاي واضح خون در ادرار وجود داشته باشد . بعضي افراد درد قولنجي شديدي را در پهلوها تجربه مي كنند كه به ناحيه كشاله ران انتشار مي يابد ( در صورت وجود لخته هاي خون در حالب ) كه معمولاً با دريافت ناركوتيكها و مايعات ، تسكين حاصل مي شود .
ممكن است سر تخت بيمار بالا آورده شود و بيمار دريافت غذا و مايعات خوراكي را شروع كند .
پس از انجام بيوپسي كليه احتمال دارد بيمار تا حدودي درد ( ناراحتي ) موضعي را تجربه نمايد ، اگر درد از محل بيوپسي منشا گرفته و به پهلو ( فلانك ) و نواحي اطراف جلوي شكم انتشار يابد ، در ان هنگام پرستار بايد به شروع خونريزي شك كند . اين الگوي تيپيك ناراحتي ( درد ) و خونريزي به دليل وجود خون در بافتهاي اطراف كليه و بافت عضلاني است كه فشار بر روي مناطق عصبي آن نواحي را افزايش مي دهد . اگر خونريزي اتفاق بيفتد ، ممكن است تجويز مايعات وريدي . گلبول قرمز متراكم ( پكسل ) يا هر دو براي اصلاح فشارخون انجام شود . معمولاً مقدار كم خونريزي فشار كافي براي كمپرس ( فشرده شدن ) محلهاي خونريزي را ايجاد مي كند . در صورتيكه خونريزي شديدتر شود ، براي توقف خونريزي ممكن است مداخلات جراحي يا حتي نفروكتومي ضرورت يابد .
در طول 10-8 ساعت پس از نمونه برداري ، كنترل ميزان هموگلوبين و هماتوكريت براي بررسي افت هموگلوبين ادامه مي يابد . براي بررسي افت هموگلوبين ادامه مي يابد .
براي پيشگيري از تشكيل لخته ، احتباس ادراری و انسداد جريان ادرار ميزان دريافت مايعات روزانه معمولاً در حدود 3000 ميلي ليتر در نظر گرفته مي شود ( مگر آنكه بيمار به نارسايي كليه ، نارسايي قلبي يا ادم شديد مبتلا باشد ) .
Ø اولين ادرار پس از بيوپسي و نمونه ادرار 24 ساعت بعد ، كشت داده مي شود .
پس از بيوپسي كليه ادرار بيمار بايد از نظر خونريزي بررسي و با نمونه هاي ادار قبل از بيوپسي و ادرارهاي بعدي مقايسه شود . براي تعيين دقيق تر ميزان خونريزي ( هماچوري ) نمونه ها به آزمايشگاه ارسال مي شود .
دوره استراحت بيمار در تخت به تناسب تداوم خونريزي افزايش مي يابد . همچنين تا زمان تعيين تشخيص بيماري ممكن است بيمار نياز به حمايت روحي و عاطفي داشته باشد .
آزمايش نمونه بيوپسي
بافت بدست آمده براي انجام مطالعات مختلف تقسيم مي شود و در محلولهاي فيكس كننده متناسب قرار داده مي شود و يا در نيتروژن مايع فريز مي شود . معمولاً پس از آماده سازي مناسب بافت ، آن را بوسيله ميكروسكوپ نوري ، ميكروسكوپ الكتروني و روشهاي ايمونوفلورسانس مورد آزمايش قرار مي دهند . به علاوه از نمونه بافت ، سوزن و مقدار كمي از خون داخل سوزن نيز كشت تهيه مي شود. مطالعات اختصاصي ميكروبيولوژي ( ويروس شناسي ، قارچ شناسي و تلقيح به حيوانات ) در صورت نياز قابل انجام هستند . همچنين در موارد نادري رنگ آميزي شيميايي مفيد خواهند بود .
اين نكته حائز اهميت است كه بافت توسط تكنسين هاي ماهر پاتولوژي مورد آزمايش قرار گيرد و همه روشها بايد با دست انجام شود .
عوارض بيوپسي کلیه
هماچوري ميكروسكوپي و درد از جمله اين عوارض هستند . افزايش ضربان قلب و هيپوتانسيون ، گهگاه در طول مدت انجام بيوپسي بروز مي كند . اين مسئله ممكن است به دليل تحريك سمپاتيكي ناشي از سوزن و يا فشار بالش يا كيسه شن بر عروق شكمي يا اعصاب سمپاتيكي بروز نمايد . اين وضعيت به طور موقت ايجاد مي شود ، هنگاميكه بيمار در وضعيت خوابيده به شت قرار مي گيرد ثبات عروقي دوباره حاصل مي شود .
خونريزي عارضه اصلي است كه ممكن است به صورت هماچوري آشكار يا ميكروسكوپي ، درد پهلو يا شكم ، هيپوتانسيون و كاهش سطح هماتوكريت ظاهر شود .
كليه يك عضو پرعروق است و در هر دقيقه حدود 25% برون ده قلبي از آن عبور مي كند . عبور سوزن بيوپسي از كليه كپسول آن را سوراخ مي كند و امكان دارد خونريزي در فضاي اطراف كليه ايجاد شود . بطور معمول خونريزي خودبخود متوقف مي شود ولي ممكن است در مدتي كوتاه حجم زيادي خون در اين فضا تجمع پيدا كند ، بدون آنكه نشانه قابل توجهي ايجاد نمايد تا هنگامي كه كلاپس قلبي عروقي بطور بارز تظاهر كند .
كاهش هماتوكريت و هيپوتانسيون به تنهايي معرف وقوع خونريزي نيستند زيرا در بعضي افراد اين علايم بدون وجود خونريزي قابل ملاحظه بروز مي كنند . خونريزي ممكن است به دليل رقيق بودن ( Hemodilution ) يا تحريك شديد سمپاتيكي به دنبال ورود سوزن ايجاد شود .
ساير عوارض عبارتند از : عفونت ، تروما ، پارگي يا فيستول A.V و يا نمونه برداري از ساير بافتهاي مجاور .
آموزش بيمار
در صورتي كه خونريزي ايجاد نشود ، بيمار پس از 24 ساعت مي تواند فعاليتهاي عادي خود را از سر بگيرد . بايد به خاطر داشت كه چند روز بعد از نمونه برداري نيز ممكن است بيمار دچار خونريزي تاخيري شود . به بيمار توصيه مي شود كه حداقل به مدت دو تا هشت هفته از انجام فعاليت و ورزشهاي سنگين يا بلند كردن اجسام سنگين خودداري نمايد .همچنين ممكن است پزشك رانندگي را نيز محدود كند . بيمار بايد هر يك از موارد زير را بلافاصله به پزشك يا درمانگاه اطلاع بدهد از قبيل : درد پهلو ، هماتوري ، احساس سبكي سر و غش ، نبض تند يا هرگونه علايم و نشانه هاي دگر مربوط به خونريزي .مراقبتهاي پس از ترخيص در مورد بيوپسي باز كليوي مشابه مراقبتهاي عمومي پس از جراحي است .
انجام بيوپسي بسته كليه
1- ست LP يك عدد
2- سوزن بيوپسي 1 عدد
3- دستكش استريل 2 عدد
4- خط كش 1 عدد
5- گاز استريل 1 بسته
6- كيسه شن 1 عدد
7- محلول ليدو كائين 2% 1ويال
8- محلول فرمالين به اندازه مورد نياز
9- محلول حاوي نرمال به اندازه مورد نياز
10- محلول EN به اندازه مورد نياز
11- محلول بتادين به اندازه مورد نياز
12- الكل به اندازه مورد نياز
13- تيغ بيستوري كوچك 1 عدد
14- چسب 1 حلقه
15- سرنگ 2cc 2 عدد
16- سرنگ 5cc 2 عدد
17- ماژيك 1 عدد
18- سالين براي ( Immunofluorescent)IF
منبع: ندوشن
