بيولوژی تکاملی کنترل ادرار
در دوره شيرخواري ادرار کردن بعنوان يک رفلکس طناب نخاعي بطور خود بخود اتفاق مي افتد. هنگاميکه مقدار ادرار افزايش مي يابد، مثانه شده و به مقدار لازم راه آوردن قوس رفلکسي را تحريک مي نمايد و دتروسور منقبض مي شود.
حتي در اين بچه هاي کوچک، عضلات مخطط پري اورترال ( Periurethral ) که در تشکيل اسفنگتر ارادي (external ) شرکت دارند بطور کامل در رفلکس ادرار کردن دخيل هستند بطوريکه هنگاميکه مثانه پر مي شود اسفنگتر ادراري را براي جلوگيري از بي اختياري ادراري بطور پيشرونده اي منقبض مي نمايد. در موقع ادرار کردن اسفنگتر عضله مخطط بطور رفلکسي شل شده و اجازه تخليه ادرار با فشار پائين را مي دهد.
شيرخواران کوچک تقريبا 60% روز را در حال خواب هستند و تقريبا 40% ادرار کردن آنها در طول خواب صورت مي گيرد. (6)
در سال اول زندگي، دفعات ادرار کردن در کودکان ثابت و حدودا 20 بار در روز است و در طي سه سال اول زندگي به 11 بار در روز کاهش يافته در حاليکه متوسط حجم ادراري تقريبا 4 برابر افزايش مي يابد.
اين کاهش پيشرونده در پاسخ دهي مثانه تصور مي شود ناشي از مهار ناخودآگاه رفلکس ادرار کودکان باشد. (6)
بنظر مي رسد که اين تغييرات در حجم ادرار و تکرر در ادرار کردنها، ناشي از تغييرات در حجم مايع دريافتي و تغييرات اندازه مثانه شيرخوار مي باشد. حجم روزانه ادرار ارتباط خيلي نزديکي با ميزان مايعات دريافتي دارد.
متشابها، موقعي که حجم ادرار متوسط برحسب وزن بدن مقايسه مي شود، مقدار ادرار خيلي کم با سن تغيير مي کند. با اين وجود حجم ادرار توليد شده برحسب واحد وزن بدن در روز کاهش يافته و ظرفيت مثانه در طي اين دوره افزايش مي يابد. بنابراين تصور مي شود که کاهش در دفعات ادرارکردن که در طي سه سال اول زندگي حاصل مي شود ناشي از افزايش نسبي رشد مثانه مي باشد که در مقايسه بيشتر از افزايش ميزان حجم ادرار توليد شده مي باشد. (6)
هنگاميکه کودک رشد مي کند، موفقيت در آموزش توالت کردن و تکامل کنترل ادراري به سبک بالغين بستگي به حداقل نتيجه سه واقعه جداگانه دارد که در تکامل شکل مثانه و عملکرد اسفنگتر و مثانه نقش دارد.
اول، ظرفيت مثانه بايستي افزايش يابد تا به مثانه بعنوان يک مخزن کافي جهت ذخيره ادرار اطلاق شود. ظرفيت مثانه نوزادان تقريبا 2-1 اونس مي باشد. هر ساله تا نزديک 12 سالگي مثانه يک اونس به ظرفيتش اضافه مي شود بنابراين ظرفيت مثانه در اطفال مي تواند با استفاده از فرمول زير بدست آيد.
ظرفيت cc = 30 * ( 2+ سن) و يا 2 + سن ( سال ) = ظرفيت مثانه به اونس (7)
دوم، کنترل ارادي اسفتگتر مخطط پري يورترال بايستي صورت گيرد تا شروع به تصميم به ادرار کردن و ختم ادرار را به شخص اجازه دهد که اين عمل تا سه سالگي حاصل مي شود.
سوم، کنترل مستقيم ارادي روي رفلکس نخاعي ادرار کردن بايستي به منظور شروع و يا مهار ارادي انقباض رتروسور مثانه در کودک ايجاد شود که اين آخرين مرحله در تکامل کنترل ادراري پيچيده تر از بقيه مي باشد. (6) ولي آنچه که انجام مي شود، توانائي ادرار کردن يا مهار ادرار کردن بطور ارادي در هر مرحله اي از پر بودن مثانه،کودک را از ديگر پستانداران ( بجز سگ ) جدا مي سازد. اگرچه ازنظر فيزيولوژي کنترل ارادي روي عضله صاف مثانه گاهي اوقات گيج کننده مي باشد مواردي از آن بخوبي ثابت شده است. (8)
سرانجام تا سن 4 سالگي اکثر کودکان يک الگوي ادرار کردن به سبک بالغين را کسب خواهند کرد و شب و روز داراي اختيار ادراري هستند. اين الگوي بالغين با نبودن انقباضات مهار نشده مثانه ( انقباضات مثانه در طي شيرخواري ) مشخص مي شود.
مطالعات اوروديناميک ثابت کرده است که حتي در موقع پر بودن مثانه و ميل قوي به ادرار کردن ما موقعي که بطور ارادي شروع به ادرار کردن نکنيد انقباض رتروسور مثانه بوجود نخواهد آمد. (9)
در طي پر شدن مثانه عضلات مخطط اسفنگتر ادراري بطور رفلکسي فعال خواهد شد. و اين فعاليت در موقع پر شدن مثانه در ماکزيمم خود خاهد بود. اين رفلکس دفاعي از بي اختياري ادراري جلوگيري مي کند. با اين وجود موقعي که انقباض رتروسور مثانه بطور ارادي شروع مي شود شل شدن رفلکسي خودبخودي اسفتگتر مخطط، تخليه مثانه با فشار پائين را موجب خواهد شد.
تکامل نهايي کنترل مثانه بيشتر به اندازه مثانه بعنوان يک مخزن و تعديل رفلکس نخاعي بستگي دارد همچنين نياز به کاهش حجم ادرار ترشح شده توسط کليه ها در طي شب مي باشد که در نتيجه اکتساب يک ريتم شبانه روزي ( Cirea diam RhdthM ) در ترشح هورمونهاي هيپوفيزي بدست خواهد آمد. که اي« عمل معمولا در سن 3 تا 4 سالگي اتفاق مي افتد ( 10 و 11 و12 ).
آقاي Norquard و همکاران ثابت کردند که بيماران ائورتيک سطح ثابتي از ADH در طول شب و روز دارند در حاليکه در افراد کنترل نرمال يک افزايش در ترشح ADH در طول شب دارند. اين سطح پائين ADH در طي شب در بيماران ائورتيک منجر به اسمولاليته پائين ادراري و افزايش برون ده ادراري بالاي شبانه بخودي خود در همه افراد منجر به شب ادراري نمي شود و در نتيجه، درمان با داروي آنتي ديورتيک DDAVP بطور متوسط در درمان و بهبودي انورزي مؤثر است.
بهرحال اين مسئله پيشنهاد مي کند که تأخير در تکامل همه اجزائيکه در کنترل تأثير مي گذارند نهايتا در توليد شب ادراري و خيس کردن بستر مهم هستند. بدست آوردن تکامل کنترل ادراري در طي توالي تيپيک تکامل کنترل روده به صورت زير حاصل مي شود :
1- ابتدا تکامل کنترل عمل روده در شب ؛
2- کنترل عمل روده در روز ؛
3- کنترل عمل مثانه در روز ؛
4- نهايتا بعد از چند ماه يا بيشتر کنترل مثانه در شب.
منبع: پزشک آن لاین
