جراحی کلیه با لاپاراسکوپی چگونه انجام می شود؟

جراحی کلیه با  لاپاراسکوپی

---

 جراحي لاپاراسكوپي حدود 20 سال پيش براي نخستين بار در جراحي كليه و مجاري ادراري انجام شد،در ابتدا مدت اين عمل هفت ساعت بود اما امروزه مدت عمل جراحی لاپاراسكوپي کاهش یافته است. امروزه بسیاری از متخصصان از لاپاراسکوپی برای درمان توده کلیه استفاده می کنند. این روش روز به روز جا افتاده تر می شود. در این روش، با استفاده از بیهوشی عمومی یا نخاعی (بسته به نوع جراحی) لوله های تروکار و وسایل لازم جراحی مانند نور، قیچی، دوربین و پنس از طریق ناف وارد بدن شده و پس از بزرگنمایی چند‌برابری محیط داخلی بدن بر روی اسکرین، مرحله‌ بعدی عمل آغاز می شود و لوله های تروکار بعدی، وسایل مخصوص جراحی لاپاراسکوپی از قبیل کوتر و پنس و قیچی وارد بدن می شوند. در عمل لاپاراسکوپی، پزشک شکمتان را با گاز پر کرده و از یک دستگاه لاپاراسکوپ (یک دوربین بلند و باریک) و ابزارهای جراحی برای مشاهده‌ی اندام‌های واقع در شکم یا لگنتان استفاده می‌کند. لاپاراسکوپی، یک عمل جراحی با کمترین حالت تهاجمی است. به این معنا که به جای ایجاد یک برش بزرگ در محل جراحی (برش جراحی)، پزشک چند برش کوچک را برای وارد کردن دوربین و ابزارهای جراحی ایجاد خواهد کرد.
در كشور ايران نيز استاد سيم فروش و استاد بصيري و همکارانشان در بيمارستان لبافي‌نژاد تهران براي نخستين بار جراحی لاپاراسکوپی را انجام دادند و با همت این بزرگان این رشته در ایران پیشرفت زیادی داشته است ،در جراحي لاپاراسكوپي به جاي بازكردن شكم با ايجاد شكاف هاي نيم تا یک سانتي در سه يا چهار قسمت و فرستادن لنز به داخل شكم عمل انجام مي‌شود. تصويري كه از طريق فرستادن لنزبه داخل شكم ايجاد مي‌شود،دقت عمل را چند برابر مي‌كند. از ديگر مزاياي اين عمل جراحي زبيايي، چسبندگي كمتر، كاهش مدت بهبودی بيماري و برگشت سریعتر بيمار به کاراست.

 برداشتن غدد لنفاوي خلف صفاق( R.P.L.N.D) ، راديكال نفركتومي(برداشتن کلیه)، پيلوپلاستی (اصلاح تنگی محل اتصال حالب به لگنچه) و كاشت مجدد حالب در مثانه وبرداشتن تومور آدرنال و فئو کروموسیتوم باز جمله جراحی هایی است که با روش لاپاراسکوپی قابل انجام است.

کاربردهای لاپاراسکوپی

---

امروزه از بیش از 90% جراحی های ناحیه لگن و شکم با لاپاراسکوپی قابل انجام است که در اورولوژی شامل: برداشتن کلیه های سرطانی، برداشتن کلیه ها، رفع محل تنگی حالب و کلیه ها است.

در حین انجام لاپاراسکوپی

از روش لاپاراسکوپی ممکن است برای تشخیص سرطان استفاده شود. این روش همچنین برای موارد زیر به کار برده می‌شود:

• مشاهده‌ی اندام‌های داخلی
• مشاهده‌ی موارد غیرعادی در بدن
• نمونه برداری
• معاینه‌ی اندام‌های داخل شکم و لگن از جمله غدد لنفاوی
• نمونه گیری از بافت‌ها برای بررسی در زیر میکروسکوپ
• تشخیص مرحله‌ی پیشرفت سرطان قبل از تصمیم گیری برای درمان
• یافتن علت خونریزی داخلی، انسدادها یا انباشتگی مایع

از عمل لاپاراسکوپی همچنین در مواردی به غیر از تشخیص سرطان از جمله برداشتن اندام‌های بخصوصی در لگن و شکم مانند رحم، تخمدان‌ها، کیسه صفرا یا آپاندیس استفاده می‌کنند.

اکثر جراحی‌های روده را می‌توان با استفاده از تکنیک لاپاراسکوپی انجام داد. این عملها شامل جراحی برای بیماری کرون، ورم مخاط روده بزرگ (کولیت) ناشی از زخم، دیورتیکولیت ، سرطان، افتادگی مقعد یبوست شدید می‌باشند.

بیماری‌های زنان

عمل لاپاراسکوپی ممکن است برای یافتن علت بروز علائمی همچون درد شکم، درد لگن یا ورم شکم یا ناحیه‌ی لگن انجام شود. با انجام لاپاراسکوپی، پزشک قادر خواهد بود تا درون شکم بیمار را به وضوح مشاهده کند.

تعدادی از مشکلات و شرایطی که می‌توان با لاپاراسکوپی مشاهده کرد عبارت‌اند از:

• اندومتریوزیس- وقتی تکه‌های کوچکی از دیواره‌ی رحم (اندومتریوم) در خارج از رحم یافته می‌شود.
• بیماری التهابی لگن (PID)- التهابی در اندام‌های تولید مثل زنان: رحم، لوله‌های فالوپ، تخمدان‌ها و بافت‌های محاطی آن‌ها
• بارداری اکتوپیک – بارداری خارج از رحم
• کیست تخمدان- انباشتگی مایعات در یک تخمدان

در حین انجام لاپاراسکوپی می‌توان نمونه برداری‌ها، برداشتن تکه‌های کوچکی از بافت برای آزمایش یا تخلیه‌ی کیست‌ها را نیز انجام داد. همچنین چسبندگی‌ها (بافت اسکاری که باعث احساس درد می‌شود) را می‌توان با استفاده از لاپاراسکوپ جدا کرد.

مزایای لاپاراسکوپی

---

انجام لاپاراسکوپی به جای عمل جراحی سنتی و متداول (جراحی باز) به این معنا است که درد  و خونریزی کمتری بعد از انجام عمل خواهید داشت. بیمارانی که لاپاراسکوپی انجام می‌دهند معمولاً خیلی زود به خانه برگردند و خیلی سریع‌تر از افرادی که جراحی باز داشته‌اند، می‌توانند فعالیت‌های روزانه‌شان را از سر بگیرند. اکثر افرادی که عمل لاپاراسکوپی انجام می‌دهند می‌توانند 24 ساعت بعد از عمل جراحی‌شان، شروع به راه رفتن، خوردن و نوشیدن کنند.

این نوع جراحی به صورت بسته انجام می شود و نسبت به جراحی باز کم تهاجمی است و در آن خونریزی کم تر است در نتیجه نیاز کمتری به انتقال خون وجود دارد. مدت زمان بستری در بیمارستان کوتاه تر شده و مدت زمان بهبودی کلی بیمار به سه تا شش هفته کاهش می یابد. در جراحی باز یک برش بزرگ در شکم یا پهلو ایجاد می‌شود ولی در این روش فقط 3 تا 5 برش کوچک ایجاد می شود که قطعا پس از بهبودی جای عمل بسیار کمتر مشهود خواهد بود و بخیه های زیرپوستی طی 4-6 هفته از بین می روند. در صورت تخصص بالای جراح، تاثیر این جراحی به اندازه جراحی باز است و حتی درد بعد از عمل و احتمال عفونت نیز بسیار کمتر است؛ هرچند که ممکن است گزینه مناسبی برای تومور های بزرگتر از 7 سانتی متر نباشد.

عمل لاپاراسکوپی شما ممکن است با بستری در بیمارستان (پذیرش شدن در بیمارستان) یا به صورت یک عمل سرپایی انجام بگیرد. اگر این عمل به صورت سرپایی انجام شود، می‌توانید همان روز به خانه برگردید.

كاهش هزينه درمان جراحی کلیه

در جراحی لاپاراسكوپي به دليل كاهش مدت زمان بستري بيمار در مراكز درماني و بازگشت سریعتر بیمار به کار هزينه‌اي كه بيمار صرف مي‌كند كمتر از روش‌هاي جراحي باز میباشد . از لحاظ اقتصادي نيز اين روش درماني به نفع كشور است.

انواع جراحی لاپاراسکوپی تومور کلیه

---

نفرکتومی لاپاراسکوپی

نفرکتومی عمل خارج کردن کلیه از بدن می باشد که در این روش، از طریق برش هایی به اندازه تقریبا 1.27 لاپاراسکوپ را وارد بدن می کنند. این وسیله، لوله بلندی است که یک دوربین فیلم برداری کوچک در انتهای آن قرار دارد که امکان مشاهده داخل شکم را برای جراح فراهم می کند. اندازه برش برای خارج کردن کلیه، از دیگر انواع لاپاراسکوپی کلیه بیشتر است. کلیه های سرطانی در مراحل شروع سرطان با روش لاپاراسکوپی کاملاً قابل درمان هستند و در بسیاری از مواقع فقط قسمت سرطانی برداشته می شود و نیازی به برداشتن کل کلیه نیست.

فرکتومی لاپاروسکوپی به کمک سیستم رباتیک

در این روش از یک سیستم رباتیک از راه دور استفاده می شود که جراح در پشت پنلی نزدیک به تخت جراحی می نشنیند و با بازوهای روباتیک جراحی را انجام می دهد. این سیستم باعث می شود جراحی به صورت استاندارد و با روش دقیق تری انجام شود. مهم ترین عامل موفقیت این نوع جراحی، مهارت جراح است.

نرخ موفقیت جراحی لاپاراسکوپیک

نرخ موفقیت خارج کردن تومور کلیه بسیار نزدیک به جراحی باز است و پیش بینی احتمال بقای بیماران به درجه، مرحله و نوع خاص سرطانی دارد که فرد به آن مبتلاست که در پاتولوژی مشخص می گردد.

علت جراحي لاپاراسكوپی

---

براي هر جراحي انتخاب اول از طريق لاپاراسكوپي است مگر اينكه از نظر تكنيكي غير قابل انجام باشد مانند بيماراني كه شيمي درماني و يا راديوتراپي مي‌شوند كه در اين موارد امكان جراحي لاپاراسكوپي كمتر است.تنها راه براي ترغيب بيماران به درمان از جراحي لاپاراسكوپي اطلاع رساني و آگاه كردن بيماران است. چون جراحي لاپاراسكوپي روش نويني است برخلاف ساير جراحي‌ها دوره انتظار نيز براي بيماران وجود ندارد.

اندويولوژي يا( P.C.N.L ) معمولا برای درمان سنگ‌هاي كليه میباشد.در این روش با يك شكاف وارد كليه شده، و پس از شكستن سنگ‌ها آنها را خارج مي‌كنيم.با این روش سنگهای بزرگ کلیه وسنگهای مقاوم به سنگ شکنی درمان میشود.
در حال حاضر 90 درصد بيماراني كه از طريق جراحي لاپاراسكوپي درمان مي‌شوند بعد از 24 ساعت از بيمارستان مرخص می شوند و نتايج عمل جراحي تاكنون براي بيماران رضايت بخش بوده است.

هيچگاه عمل جراحی باز كليه را براي كساني كه مشكل كليوي دارند پيشنهاد نمي‌شود مگر اینکه از نظر تکنیکی جراحی لاپاراسکوپی مقدور نباشد، قطع عضلات و طول شکاف در جراحي باز واحتمال ایجاد فتق و قطع اعصاب بین دنده ای براي بیمارن مشكلاتي را ايجاد می کند که ممکن است به سختي درمان‌شود.عدم آگاهي بیماران وعدم اطلاع‌رساني تنها مشكل عدم گرايش مردم به جراحي لاپاراسكوپي است.

قبل از عمل لاپاراسکوپی

---

پرستار اطلاعاتی را درباره‌ی نحوه‌ی آماده شدن برای عملتان در اختیارتان قرار خواهد داد. پرستار و پزشک جراح همچنین اطلاعات بیشتری را در خصوص انجام عمل جراحی‌تان به شما خواهند داد.

اگر همان روز بعد از عمل به خانه برمی‌گردید، باید کسی همراهتان باشد تا شما را تا خانه همراهی کند. ممکن است به خاطر مواد بیهوشی تا چند ساعت بعد از عمل گیج و منگ باشید. اگر کسی همراهتان نیست تا شما را به خانه ببرد، به پرستار اطلاع دهید.

لباس‌های گشاد و آزاد و راحت بپوشید یا همراه خود ببرید. ممکن است بعد از عمل، شکمتان کمی متورم باشد یا احساس درد کند.

 نکات بخصوصی برای کودکان

برای آماده کردن کودکان قبل از انجام آزمایش یا عمل، می‌توان اضطراب آن‌ها کمی پایین آورد، روحیه‌ی همکاری‌شان را بیشتر کرد و به آن‌ها کمک کنیم تا مهارت‌های غلبه بر ترسشان را یاد بگیرند. برای آماده ‌سازی کودک، می‌توان آنچه را که قرار است در حین آزمایش رخ دهد از جمله هر چه را که می‌بیند، احساس می‌کند، می‌شنود، مزه می‌کند یا بو می‌کند برای او توضیح دهیم.

آماده سازی کودک برای انجام عمل لاپاراسکوپی به سن و تجربه‌ی کودک بستگی دارد.

 در حین انجام لاپاراسکوپی

---

شما را به اتاق عمل برده و کمک می‌کنند تا روی تخت جراحی دراز بکشید. متخصص بیهوشی (پزشکی یا تکنسینی که به شما داروی بیهوشی می‌دهد) یک لاین IV (داخل وریدی) وارد یکی از رگ‌ها (معمولاً در بازو یا دست) می‌کند. از لاین آی وی یا وریدی برای تزریق مایعات و ماده‌ی بیهوشی در حین عمل استفاده می‌شوند. متخصص بیهوشی ، ضربان قلب و تنفستان را نیز در طی عمل کنترل می‌کند.

هرگاه بی‌هوش شدید یا به اصطلاح به خواب رفتید، یک کاتتر یا سوند (یک لوله‌ی باریک و انعطاف‌پذیر) در مثانه‌تان قرار میگیرد تا ادرار را تخلیه کند. همچنین ممکن است لوله‌ای از راه بینی یا دهانتان وارد شکتان شود تا محتویات آن را تخلیه کند. این لوله‌ها معمولاً در اتاق عمل، قبل از بهوش آمدنتان خارج خواهند شد.

پزشک کار خود را با ایجاد برش کوچکی در نزدیکی نافتان شروع می‌کند. از طریق این برش، یک لوله‌ی نوک‌داری را وارد شکم کرده و سپس از طریق این لوله، گاز دی‌اکسید کربن را وارد می‌کنند. این گاز، دیواره‌ی شکمتان را باز کرده و اندام‌های داخلی  را از یکدیگر کمی دورتر می‌سازد. این کار فضای بیشتری را در شکمتان ایجاد میکند تا پزشک فضای کافی برای دیدن اندام‌ها و حرکت دادن ابزارهای جراحی داشته باشد.

سپس، پزشک برش دیگری را ایجاد کرده و یک دوربین فیلم‌برداری کوچکی را از طریق آن برش وارد شکتان می‌کند. این دوربین فیلم‌برداری روی انتهای یک ابزار جراحی باریک و بلند قرار دارد. این دوربین، تصویر بزرگی از اندام‌های داخلی‌تان را بر روی یک صفحه‌ی تلویزیون نمایش می‌دهد تا پزشک بتواند درون شکمتان را به خوبی ببیند.

اگر در حین انجام لاپاروسکوپی، به انجام بیوپسی (نمونه برداری) با عمل‌های دیگری نیاز باشد، پزشک برش‌های دیگری نیز ایجاد خواهد کرد. هر برش حدوداً 5 تا 12 میلی‌متر خواهد بود ، یعنی چیزی بین سایز یک پاک‌کن روی مداد و انتهای یک باطری قلمی.

پزشک جراح ممکن است عملتان را با یک ابزار روباتیک انجام دهد، به این عمل، لاپاراسکوپی روباتیک (robotic assisted laparoscopy) میگویند. در این روش، ابزار روباتیک، دوربین و دیگر ابزارهای جراحی را نگه می‌دارد .

وقتی عمل لاپاراسکوپی به اتمام رسید، گاز دی اکسید کربن از شکمتان آزاد و برداشته می‌شود. پزشک ، محل برش‌ها را با نخ بخیه میزند یا با درمابوند Dermabond- – (چسب بخیه ی پوست) یا نوارهای استری Steri-Strips-  – (نوار چسب جراحی) می‌بندد.

مدت زمان انجام عمل

مدت زمان انجام این عمل بسته به نوع جراحی و مهارت جراح، بین 3 الی 5 ساعت متفاوت است.

 

عوارض عمل جراحی لاپاراسکوپی

---

این عوارض نسبت به عوارض عمل باز، اغلب ناچیز و قابل کنترل هستند:

• عفونت محل تروکارها
• آسیب به اعضای داخلی بدن مانند روده ها، کبد و طحال
• خونریزی از رگ های بزرگ و تبدیل جراحی به عمل جراحی باز که احتمال وقوع آن بستگی به میزان مهارت جراح دارد 

جراحی لاپاراسکوپی مناسب چه کسانی نیست؟

---

این جراحی برای بیمارانی که تومور های بزرگ یا تومور هایی دارند که که ساختار های اطراف از جمله بزرگ سایه رگ کبد و یا روده را مورد تهاجم قرار داده اند، مناسب نیست. چرا که ممکن است نیاز به برش ساختار های مجاور باشد که در صورت بهترین روش، جراحی باز است.

کسانی که دچار بیماری های شدید قلبی و ریوی هستند نیز ممکن است نتوانند جراحی لاپاراسکوپیک را تحمل کنند.

بعد از عمل لاپاراسکوپی

---

وقتی بعد از عمل به هوش می‌آید، در بخش مراقبت‌های بعد از بیهوشی (PACU) خواهید بود. یک پرستار وضعیت شما را به دقت کنترل کرده و از شما مراقبت می‌کند. وقتی کاملاً بهوش آمدید، شما را به بخش بستری بیمارستان انتقال می‌دهند یا از بیمارستان مرخص می‌کنند.

قبل از ترک بیمارستان، پرستارتان دستورالعمل‌های لازم را درباره‌ی کنترل درد، رژیم غذایی، فعالیت‌ها و نحوه‌ی مراقبت از محل برش‌های جراحی و بخیه‌ها به شما خواهد داد.

در ادامه به دستورالعمل‌های کلی بعد از عمل لاپاراسکوپی اشاره می‌کنیم. اگر پزشک یا پرستارتان دستورالعمل‌های دیگری به غیر از این موارد پایین به شما داده اند، از دستورالعمل‌هایی که آن‌ها داده‌اند پیروی کنید.

• در روز عملتان استراحت کنید. به خاطر داروی بیهوشی کمی احساس گیجی خواهید داشت.
• تا 24 ساعت بعد از عمل ، رانندگی نکنید.
• تا 24 ساعت بعد از عمل، از دوش گرفتن خودداری کنید.
• بعد از 24 ساعت پس از عمل جراحی‌تان، می‌توانید به آرامی به کارهای عادی‌تان برگردید، البته این به وضعیتتان بستگی دارد.
• حداقل تا 1 هفته بعد از عمل، از انجام کارهای سنگین خودداری کنید (به‌طور مثال، بلند کردن اجسام سنگین‌تر از 5 کیلوگرم)

برای گرفتن وقت ویزیت بعد از عملتان، با مطب پزشکتان تماس گرفته و نوبت بگیرید.

کنترل و مدیریت درد

درد بعد از عمل لاپاراسکوپی، از فردی به فرد دیگر متفاوت است. بسیاری از افراد شانه درد دارند که یکی از عوارض شایع ناشی از باز شدن فضای داخل شکمتان است. این درد می‌تواند خفیف یا شدید بوده و ممکن است برای 7 تا 10 روز ادامه داشته باشد. دردهای ناشی از برش‌های جراحی‌تان معمولاً خفیف بوده و می‌توانند تا چند روز ادامه داشته باشند.

پزشک یا پرستارتان درباره‌ی اینکه چه داروهایی را می‌توانید برای کنترل دردتان مصرف کنید به شما اطلاع خواهند داد.

عوارض جانبی

---

عوارض جانبی عمل لاپاراسکوپی عبارت‌اند از:

• گیجی یا ضعف
• درد در شانه به خاطر گاز بکار رفته در طی عمل لاپاراسکوپی
• درد در ناحیه‌ی برش جراحی
• احساس نفخ
• ناتوانی در ادرار کردن
• تغییراتی در کار کردن روده‌ها

همانند سایر عمل‌های جراحی دیگر، عمل لاپاراسکوپی نیز خطراتی را به همراه خواهد داشت، ازجمله:

• واکنش نسبت به داروی بیهوشی
• آسیب به اندام‌ها و رگ‌ها
• خونریزی
• ایجاد لخته‌های خون
• عفونت

اگر نتایج عمل غیرطبیعی و نادرست باشند، چه اتفاقی می‌افتد؟

---

بسته به نتایج حاصل شده، پزشک تصمیم خواهد گرفت که آیا به آزمایش‌های دیگر، درمان یا مراقبت‌های دیگری نیاز دارید یا خیر.

مراقبت های قبل و بعد از عمل لاپاراسکوپی

---

مراقبت های لازم قبل عمل

هر پزشکی، دستور‌العمل لازم را در اختیار بیماران خود قرار می دهد اما نکته ای که همواره تاکید می شود این است که چند روز قبل از عمل لاپاراسکوپی باید دارو‌های خود را قطع کنید و پزشک خود را در جریان مصرف تمام دارو‌های خود قرار دهید. به مدت 12 ساعت قبل از عمل از خوردن و آشامیدن خودداری شود.

مراقبت های بعد از عمل

24 ساعت بعد از عمل لاپاراسکوپی، می‌توانید بانداژ روی برش‌های بردارید. نیازی به تعویض آن‌ها نیست. بعد از برداشتن باندها می‌توانید دوش بگیرید. قرار دادن محل برش‌ها در معرض هوا به بهبود آن‌ها کمک خواهد کرد.

اگر چسب‌های استری (Steri-Strips) یا درمابوند (Dermabond) بر روی برش‌هایتان قرار دارد، خودشان در ظرف 7 تا 10 روز میافتند. اگر بخیه خورده باشند، خودبه‌خود جذب می‌شوند.

کنترل درد

اکثر بیماران مجبور می شوند به مدت 2 روز بعد از عمل از داروهای حاوی مسکن استفاده کنند اما بعد از آن مصرف یه مسکن قوی بدون مخدر کافی خواهد بود.

دوش گرفتن

امکان دوش گرفتن بلافاصله پس از ترخیص وجود دارد اما پس از آن باید محل برش جراحی به آرامی خشک و از استفاده از هرگونه لوسیون سنگین خودداری شود. برش های جراحی نباید برای مدت طولانی در تماس با آب باشند تا خطر عفونت افزایش نیابد پس حتما از شستشو در وان پرهیز گردد.

فعالیت

عدم تحرک به مدت طولانی بعد از عمل ممکن است خطر ابتلا به ذات الریه و ترومبوز ورید عمقی را افزایش دهد پس لازم است به مدت 2 هفته پس از عمل بیمار هر سه ساعت یک باربر روی سطح هموار قدم بزنند. بلند کردن اشیاء سنگین و فعالیت های پرفشار به مدت یک ماه ممنوع است.

رژیم غذایی

مصرف مایعات فراوان و سبزیجات توصیه می شود.

چه زمانی باید با پزشک تماس بگیریم؟

در صورت داشتن موارد زیر حتماً با پزشک خود تماس بگیرید:

• تب 3 درجه یا بیشتر
• دردی که با داروی مسکن کاسته نمی‌شود
• قرمزی اطراف برش‌ها یا ترشح کردن آن‌ها
• باد داشتن یا ورم شدید شکم