خروج سنگ کلیه از طریق شکاف کوچک پوستی PCNL

عملکرد کلیه

کلیه ها مسئول تنظیم آب و املاح بدن هستند و اینکار را به دقت تمام انجام می دهند. حتما شما متوجه شده اید که اگر شما حتی چند لیتر مایعات پشت سر هم مصرف کنید، کلیه ها بلافاصله میزان زیادی آب را دفع می کنند و گرنه ما توسط آب زیادی که مصرف می کنیم غرق می شویم. همین موضوع در مورد املاح نیز صدق می کند.

مثلا یون پتاسیم که در میوه جات به مقدار زیادی وجود دارد، اگر از طریق کلیه ها دفع نشود، میزان آن در خون بالا رفته و سبب ایست قلبی می شود. هر ملحی به میزان مشخصی در آب محلول است. مثلا اگر شما به یک لیوان آب شروع به اضافه کردن شکر کنید، شکر در ابتدا در آب حل می شود. حال اگر شما به اضافه کردن شکر به آب ادامه دهید، موقعی می رسد که دیگر شکر قابل حل در آب نیست و به اصطلاح می گوئیم که آب از شکر اشباع شده است.

در نقطه اشباع، شکر شروع به کریستالیزه شدن می کند و به شکل جامد در می آید. در این نقطه ما برای اینکه شکر را به حالت محلول در آوریم باید میزان آب را افزایش دهیم ولی باز در این میزان آب افزایش یافته ما به نقطه ای می رسیم که آب از شکر اشباع شده و شکر به شکل کریستال در می آید. همین مکانیسم در مورد سنگ سازی کلیه ها نیز صادق است.

انواع سنگ کلیه

شایعترین نوع سنگ کلیه به ترتیب اگزالات کلسیم و فسفات کلسیم هستند. اگر اگزالات کلسیم به شکل محلول در بیاید، کریستالیزه نشده و با ادرار دفع می شود، ولی کافی است که میزان آن در ادرار به نقطه ای برسد که دیگر قابل حل نباشد که در اصطلاح می گوئیم که به نقطه اشباع رسیده است. در این حالت کریستال اگزالات کلسیم تشکیل می شود. این کریستالها در ابتدا در حد میکرون هستند و اگر حجم ادرار به مقدار کافی زیاد باشد از راه ادرار دفع می شوند، و گرنه در کلیه رسوب کرده و کم کم بزرگ شده و به شکل سنگ کلیه در اندازه های متفاوت در می آید.

انواع روش های سنگ شکنی 

البته لازم به توضيح است که دو نوع سنگ شکني وجود دارد:

• سنگ شکني درون اندامي: که براي سنگ هاي مثانه و حالب بکار مي رود و در اين حالت پس از بيهوش کردن بيمار، دستگاهي از طريق مجاري ادرار به داخل مثانه يا حالب فرستاده شده و با ديد مستقيم توسط سنگ شکن که انواع مختلفي دارد شکسته مي شود. 2) در سنگ شکني برون اندامي، احتياجي به بيهوشي بيمار نيست و سنگ شکن با سنگ تماس مستقيم نداشته و از طريق امواج الکترومگنتيک از راه دور سنگ را خرد مي کند.
• سنگ شکن با امواج شوک دهنده از خارج از بدن: تکنیکی است که در آن می توان بدون انجام جراحی سنگهای کلیه و حالب را درمان نمود. در این روش از امواج با انرژی بالا که قابلیت عبور از بافتهای بدن را دارند، جهت شکستن سنگ به قطعات بسیار کوچکتر استفاده می شود. بعلت اندازه کوچک سنگهای حاصله از طریق ادرار و بدون هیچ مشکلی از بدن دفع می شوند.

خروج سنگ کلیه از طریق شکاف کوچک پوستی PCNL

سنگ های ایجاد شده در کلیه و مجاری ادرار با سایز های خیلی بزرگ و متراکم (معمولاً بزرگتر از 2 سانتی متر)، معمولا با استفاده از روش های درمانی سنگ تراشی برون درمانی (ESWL)  شکسته نمی شوند. در گذشته این سنگ ها از طریق جراحی باز برداشته می شدند، که طی جراحی بر روی پهلوی بیمار باید یک شکافی ایجاد می شد.

اما امروزه از روش جدیدی به نام PCNL  می توان با کمترین میزان شکاف و برشی بر روی بدن بیمار سنگ ها را خارج کرد.

به بیان دیگر روش PCNL  یا خروج سنگ کلیه از طریق پوست یک روش استاندارد و نوینی برای درمان سنگ های کلیه از طریق پوست می باشد. این جراحی زمانی انجام ممی شود که سنگ های کلیه از طریق امواج درمانی یا ESWL نشکند و یا اندازه سنگ ها بزرگتر از 2 سانتی متر باشد. همچنین این تکنیک نسبت به سایر تکنیک ها مانند ESWL که غالباً به چندین روش انجام می شود ، در پاکسازی کلیه سنگ ها در یک محیط موفقیت موفقیت بالاتری دارد.

طی عملPCNL  اندوسکوپ از طریق یک برش 1 سانتی متری از پشت بیمار زیر دنده ها، در حالی که بیمار به شکم بر روی تخت جراحی خوابیده است با کمک و هدایت دستگاه اشعه یا سونوگرافی وارد فضای کلیه می شود.

 

 

 

 

نحوه جراحی PCNL

جراحی اغلب از طریق بیهوشی عمومی انجام می شود اما در برخی موارد ممکن است از بیهوشی موضعی نخاعی استفاده می شود. در طی جراحی بیمار دردی حس نمی کند

در اتاق عمل ابتدا یک لوله کاتتر حالبی از طریق مثانه وارد کلیه می شود. سپس در پوزیشن خوابیده به شکم ماده ای حاجب به کلیه بیمار تزریق می شود تا شکل کلیه و محل سنگ مشخص شود پس از تعیین محل سنگ، یک برش کوچک، به اندازه 1 سانتی متری در پشت بیمار ایجاد می شود و از طريق اين برش يک دوربين وارد کليه شده و سنگ را با سنگ شکن خرد و خارج مي نمايد. سپس جراح با سوزن های مخصوصی وارد فضای کلیه می شود که حاوی سنگ است. پس از گشاد کردن محل ورود سوزن، لوله یا شیت مخصوص اندوسکوپ را وارد کلیه کرده و پس از خرد کردن سنگ با استفاده از وسیله ای به نام گراسپر سنگ ها را خارج می کنند.

سنگ شکني معمولا بر روی دو بخش انجام مي شود:

• در داخل لوله ي حالب: در لوله ي حالب زماني اقدام به سنگ شکني مي شود که جلوي عبور ادرار از لوله ي حالب گرفته شده باشد. به اين علامت در اصطلاح پزشکي آب آوردگي کليه يا (هيدرونفروز) گفته مي شود. براي سنگ هايي که در داخل کليه باعث درد، خونريزي و گرفتن سر حالب و آب آوردگي کليه و همچنين بروز عفونت هاي کليه شود، نياز به سنگ شکني احساس مي شود.
• در داخل کليه

در چه مواردی انجام روش PCNL پیشنهاد می شود؟

• وجود سنگ های بزرگ کلیه که حداقل یک سیستم جمع کننده ادرار را پر کرده باشد که به نام سنگ شاخ گوزنی گفته می شود می شود
• وجود سنگ های کلیه با اندازه هایی بزرگ تر از 2 سانتی متر
• وجود سنگ های کلیه بزرگ حالب پروگزیمال یا ابتدای حالب
• وجود سنگ های کلیه که از طریق روش های دیگر امکان دفع وجود نداشته باشد.

اقدامات لازم قبل از انجام جراحی PCNL

انجام آزمایشات لازم: قبل از انجام این روش تست های خونی و ادرار انجام می شود.

اطمینان از عدم وجود عفونت در ادرار: بسیار مهم است که ادرار بیمار قبل از انجام PCNL عاری از عفونت باشد. بنابراین اگر شک دارید که به عفونت ادراری مبتلا شده اید (سوزش ادرار، ادرار در خون، تکرر ادرار و فوریت آن ، تب) ، لطفاً فوراً به جراح خود اطلاع دهید تا روش درمانی مناسب تجویز کند.

مشخص کردن محل دقیق سنگ با استفاده از روش های تصویربرداری: سی تی اسکن شکم و لگن جهت اثبات محل سنگ و اتدازه سنگ قبل از عمل حتما باید انجام شود.

قطع کردن برخی داروها قبل از جراحی: معمولا 7 تا 10 روز قبل از عمل باید از مصرف برخی دارو ها خودداری کرد. بسیاری از این داروها می توانند عملکرد پلاکت ها یا لخته شدن بدن را تغییر دهند و بنابراین ممکن است در خونریزی ناخواسته در حین جراحی نقش داشته باشند. اگر مطمئن نیستید قبل از جراحی کدام دارو را باید قطع کنید، با پزشک اورولوژ خود مشورت کنید. بدون تماس با پزشک وی، هیچ دارویی را قطع نکنید.

 عوارض احتمالی ناشی از جراحی PCNL

گاهی اوقات بعد از چند روز ممکن است در ادرار خون وجود داشته باشد. عبور سنگ خرد شده می تواند سبب بروز ناراحتی در فرد شود. گاهی نیز سنگ بطور کامل نشکسته است و انجام روش های درمانی دیگر مورد نیاز خواهد بود. از جمله عوارض شایع جراحی PCNL:

• خونریزی
• عفونت
• تخلیه ناکامل سنگ
• صدمه به کلیه و ارگان های اطراف کلیه

 

چه انتظارتی بعد از جراحی PCNL می توان داشت؟

بعد از اتمام جراحی و خروج از اتاق ریکاوری بیمار به مدت یک یا دو شب در بیمارستان بستری می شود و یک هفته پس از ترخیص می تواند به محل کار خود باز گردد.

درد بعد از عمل: به دنبال جراحی، وجود درد در ناحیه پهلو دقیقا در محل قرار گیری کلیه در چند روز اول طبیعی است، اما با تجویز داروهای ضد درد وریدی یا خوراکی توسط پزشک این درد به خوبی کنترل می شود.

استنت مجاری ادراری: یک استنت حالب یک لوله داخلی پلاستیکی کوچک قابل انعطاف است که برای تقویت قدرت تخلیه کلیه به سمت مثانه قرار می گیرد. این مورد معمولاً طی 1-2 هفته پس از جراحی در مطب جراح برداشته می شود.

حالت تهوع: اغلب بیماران حالت تهوع گذرا را در یکی دو روز اول به دنبال جراحی تحت بیهوشی عمومی تجربه می کنند. دارو ضد تهوع برای درمان این حالت می تواند بسیار کمک کننده باشد.

رژیم غذایی: رژیم غذایی در روزهای اولیه پس از جراحی  باید به صورت مایع باشد و از خوردن غذاهای سفت خودداری کنید. با گذشت زمان می توانید مصرف انواع غذاهای معمولی آغاز کنید

خستگی: عارضه خستگی پس از جراحی بسیار شایع است و معمولا پس از چند هفته تا یک ماه از بین خواهد رفت.

تمرینات تنفس عمیق : این کار در کاهش بروز عوارض ریوی مانند ذات الریه بسیار اهمیت دارند. نحوه انجام این تمرینات توسط پرستار به بیمار آموزش داده می شود.

فعالیت های بدنی: پس از عمل جراحی بسیار مهم است که بیمار از رختخواب خارج شود و با نظارت پرستار یا یکی از اعضای خانواده شروع به راه رفتن کند تا از تشکیل لخته خون در پاها جلوگیری شود. در طول اقامت در بیمارستان توصیه می شود که حداقل 4-6 بار در راهرو در روز راه برود تا خطرات لخته شدن را به حداقل برسد.

اقامت در بیمارستان: مدت اقامت در بیمارستان برای اکثر بیماران تقریباً 1-2 روز است.

*نکته مهم: اینکه اگر بعد از ترخیص بیماری خونریزی تب و لرز و یا دفع لخته خون داشت باید به پزشک خود اطلاع دهد و در صورت نیاز بستری شود تا رفع مشکل شود

میزان موفقیت کلی در جراحی PCNL چقدر است؟

موفقیت PCNL به عوامل زیادی از جمله ترکیب سنگ، اندازه سنگ، تعداد سنگ ها، محل قرار گرفتن سنگ در مجاری ادراری، محل زندگی بدن بیمار، چاقی و آناتومی سیستم جمع آوری کلیه بستگی دارد. جراحان اورولوژی قبل از آغاز جراحی تمام متغیرهای ذکر شده را به دقت مورد بررسی قرار می دهند و این موضوع را با بیمار در میان می گذارند تا میزان موفقیت را به حداکثر برسانند و تشخیص دهند که انجام روش PCNL برای وی مناسب است یا خیر.

چگونه بفهمم جراحی PCNL موفق بوده است؟

به دنبال عمل PCNL ، جراح با توجه به سی تی اسکن که در طی روز بستری در روز اول بعد از عمل انجام داده است، میزان موفقیت درمان را تعیین می کند. اگر قطعات سنگ در مجاری ادراری باقی بماند، ممکن است زمان بیشتری برای عبور خود به خودی لازم باشد که اغلب چندین هفته طول می کشد. در غیر اینصورت جراح ممکن است درمان های بیشتری را با تکرار جراحی های PCNL ، ESWL یا یورتروسکوپی انجام دهد.

 

آیا عمل PCNL قابل تکرار است؟

بله. غالباً به دلیل تراکم سنگ یا اندازه یا آناتومی دشوار سیستم جمع آوری ادرار، ممکن است بعضی اوقات قطعات سنگ در مجاری ادراری باقی بمانند که ممکن است برای برداشتن نیاز به روش دیگری باشد. این عمل معمولاً چند روز پس از جراحی اولیه انجام می شود.

آیا PCNL می تواند همزمان روی هر دو کلیه انجام شود؟

اگر بیماران دارای سنگ زیاد و سخت در هر دو کلیه باشند، می توان جراحی های دو جانبه PCNL را طی یک جراحی انجام داد و یا می توان به عنوان این روش را در دو عمل جراحی جداگانه انجام داد. این تصمیم به نظر جراح وابسته است.

سخن آخر

عمل PCNL یا جراحی بسته سنگ کلیه یک روش بسیار موفق و به روز در درمان سنگ کلیه می باشد و میزان موفقیت در این روش بسیار بالا است در مواردی که سنگ به صورت شاخه گوزنی باشد که ممکن است نیاز به دوبار عمل pcnl برای رفع کامل سنگ ها باشد.

بنابراین بسته به اینکه سنگ کلیه بزرگ باشد یا کوچک مداخلات درمانی بسیاری دیگر می توان بکار گرفت.