تنگى شريان کليوى علت اصلى هيپرتانسيون رنوواسکولر است و به دو دليل است:
۱- آترواسکلروز (دو سوم موارد، معمولاً مردان بالاى ۶۰ سال، رتينوپاتى پيشرفته)
۲- ديسپلازى فيبروماسکولار (يک سوم موارد، معمولاً زنان سفيدپوست زير ۴۵ سال، سابقه مختصر فشار خون).
تشخیص تنگی شریان کلیوی
‘استاندارد طلائي’ در تشخيص تنگى شريان کليوى آتريوگرافى مرسوم است. در مراکزى که در مورد MR آنژيوگرافى (Magnetic Resonace Angiography) تجربه کافى دارند از اين روش استفاده مىکنند بهخصوص در بيمارانى که بهدليل نارسائى کليه در خطر بالاى نفروپاتى ناشى از ماده حاجب هستند. کمتهاجمىترين و قابل اعتمادترين تست مقدماتى در بيماران مبتلا به فشار خون و عملکرد کليه طبيعى کاپتوپريل (يا انالاپريل) رنوگرام است. يکطرفه شدن عملکرد کليوى [اختلاف واضح بين طرف درگير و غير درگير (يا کمتر درگير)] پيشنهادکننده بيمارى عروقى واضح است. امکان دارد در بيمارى دو طرفه نتايج تست ممکن است منفى کاذب گردد. ممکن است اندازهگيرى رنين وريد کليوى براى نشان دادن اهميت عملکردى ضايعه لازم باشد.
- ابتدا از معاینه ی فیزیکی شروع می شود که معمولاً ادم مشاهده نمی شود مگر در نارسایی شدید کلیه
- بررسی آزمایشگاهی ممکن است هایپوکالمی و آلکالوز متابولیک را نشان دهد و فعالیت پلاسمایی رنین و آلدسترون بالاست آزمایش ادرار معمولاً زمانی است که فشارخون طولانی مدت پروتئینوری خفیف مشاهده می شود .
- سونوگرافی کلیه یک ارزیابی از اندازه ی کلیه ها می دهد و زمانی که با داپلر همراه آنالیز موج ضربان باشد اطلاعاتی در زمینه جریان در شریان کلیه می دهد .
- توموگرافی کامپیوتری (CT) با ماده حاجب یددار داخل وریدی ، امکان ارزیابی سیستم عروق شریانی (CT آنژیوگرافی ، CTA ) را فراهم می سازد که در مراکز به راحتی قابل انجام است و بالاترین وضوح سیستم عروق کلیوی را ایجاد می کند . وجود خطر همراه با ماده حاجب داخل وریدی ممکن است مانع استفاده CTA در افراد مبتلا به نارسایی کلیوی شود .
- آنژیوگرافی روزنانس مغناطیسی (MRA) با ماده حاجب داخل وریدی ، نیز بسیار قابل انجام بوده ، اما کاربرد آن به وسیله وسایل پزشکی فلزی کاشته شده در بدن ،محدود می شود . استفاده از گادولینیوم برای بیماران مبتلا به نارسایی پیشرفته کلیوی (GFR کمتر از 30 میلی لیتر در هر دقیقه ) نیز به دلیل ریسک بالقوه برای درموپاتی فیبروزی نفروتیک ،ممنوع می باشد . تحلیل داده های سونوگرافی دوپلکس کلیه ، CTA و MRA حاکی از آن است که CTA و MRA به طور مشابهی حساسیت و ویژگی بالا دارند .
- تصویربرداری هسته ای با استفاده از تکنتیوم – DTPA یا MAG3 می تواند جذب و دفع در هر کلیه را قبل و بعد از تجویز یک مهارکننده ACE کوتاه اثر مانند کاپتوپریل ( کاپتوپریل رنوگرام ) ، ارزیابی کند . زمامی که تنگی شریان کلیوی ( RAS )یک طرفه وجود دارد اما یا افزایش فشار سیستمیک تعدیل شده ، استفاده از کاپتوپریل سبب اتساع بیشتر شریانچه آوران شده و خونرسانی به کلیه ایسکمیک را کاهش می دهد . با این وجود ، این آزمایش ، ویژگی محدود دارد و در مورد RAS دوطرفه غیرحساس است حساس ترین و اختصاصی ترین تست و همچنین تهاجمی ترین تست ، آرتریوگرافی کلیه می باشد . یکی از مزایای افزوده آرتریوگرافی این است که آنژیوپلاستی یا گذاشتن استنت می تواند در طول آرتریوگرافی انجام شود . به دلیل وجود متعدد شریان های فرعی کلیوی ، باید یک آئورتوگرام به جای آنژیوگرافی کلیوی انتخابی برای اطمینان از اینکه تمام رگ ها دیده می شود ، انجام شود .
درمان بیماری شریان کلیوی ناشی از آرترواسکلروز
در بیماران مبتلا به تنگی شریان کلیوی (RAS) ناشی از آرترواسکلروز تقریباً همیشه بیماری عروق مغزی ، کرونر یا سایر بیماری عروقی محیطی وجود دارد . ریسک پیشرفت بیماری کلیوی مرحله نهایی (ESRD) در این بیماران در مقایسه با بیماران بدون RAS افزایش می یابد ، اما کمتر از خطر پیشرفت بیماری عروق کرونر ، بیماری عروق محیطی علامتدار ، نارسایی قلب یا سکته می باشد . به دلیل این افزایش خطر ، همراه با دیگر نشانه های بیماری شریان محیطی ، RAS ناشی از آرترواسکلروز معادل بیماری ایسکمی قلبی به شمار می رود و دستورالعمل های بالینی کاهش چربی یا استفاده از آسپرین را برای این زیرگروه توصیه می کنند .
مطالعات بالینی در مقیاس کوچکتر نشان داده اند که آنژیوپلاستی ترانس لومینال کلیوی از طریق پوست با تعبیه استنت می تواند کنترل فشار خون را در RAS ناشی از آترواسکلروز بهبود بخشد ، اما خطر مختل ساختن عملکرد کلیه در درصد قابل ملاحظه ای از بیماران را در پی دارد . علت این امر ممکن است مربوط به بیماری آتروامبولی ، نفروپاتی ناشی از ماده حاجب یا ترومبوز استنت باشد که می تواند منجر به نارسایی کلیوی برگشت ناپذیر گردد . علاوه بر این ، مطالعات اخیر موفق به جلوگیری ازکاهش عملکرد کلیه با استفاده از دستگاه های محافظتی دیستال یا مهار پلاکت برای محافظت در برابر آتروامبولی نشده اند .
